“零容忍”打击骗保

2018年初，安徽中医药大学第三附属医院骗保黑幕被新华社暗访曝光；年底，央视《焦点访谈》又曝光了辽宁沈阳两家医院花钱雇老年人住院骗取医保基金的案件。2018年，骗保及整治的报道屡见报端，“骗保”现象引发公众、政府和社会的聚焦和关注。

医保基金是老百姓的“救命钱”，是医保事业的“生命线”。2018年12月24日，财政部部长刘昆在十三届全国人大常委会第七次会议上表示，我国医保基金可持续压力加大，医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

与此同时，近年来，各地欺诈骗保现象屡禁不绝，严重威胁医保基金安全和可持续发展。

2018年是中国打击骗保史上具有里程碑意义的一年，国家医疗保障局成立后，对医保监管工作高度重视。

2018年9月，全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。国家医保局披露的数据显示，从9月份专项行动开展以来至11月底，有3万多家医院药店受到查处，追回医保基金超5亿元。11月又根据监管工作形势开展了“回头看”专项行动，从而迅速在全国掀起一轮打击欺诈骗保的高潮。“零容忍”成为当下打击骗保的主流态势。

2018年12月15日，国家医疗保障局、财政部办公厅联合印发了《骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》），明确了涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构以及其他等五类欺诈骗取医疗保障基金的行为。同时也明确提出统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。此举意在加大对骗取医保基金行为的打击力度。

2019年1月10日至11日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议强调，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

各地频频亮剑“骗保”

在打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，各级医保部门屡出重拳，坚决打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。据媒体报道，一些地区打击骗保行动效果比较明显。

2018年9月至今，云南省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动共查处违规定点医疗机构770家、违规定点零售药店652家、违规参保人90例，共追回医保基金6571.14万元；截至2018年底，山东省约谈整改定点服务机构1669家、约谈参保人207人，暂停医保服务机构462家，解除定点协议机构119家，向司法机关移送欺诈骗保人员15名，目前已追回医保基金2140.6万元，部分案件还在查处中。

各地骗保的资金数额大，骗保手段也花样百出。12月，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明在出席某论坛时表示，从全国情况来看，欺诈骗保行为较为普遍，“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，可以说是对目前医疗机构、参保人员骗取医保基金的生动写照。

在定点医疗机构，常见骗保方式是提供过度服务，如过度治疗、过度检查、无病治疗、轻病重治、分解收费等；此外，还通过诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社保卡、伪造医疗文书或票据、虚记或多记医疗服务费用等，骗保手段五花八门，使医保基金在无形中慢慢流失。

在定点零售药店，除了串换药品、刷卡套取基金等行为，一些医保定点药店，公然刷卡销售卫生纸、大米、食用油等日用商品。对此，记者在各地走访也了解到，在多地药店，刷医保卡居然还可以购买化妆品、保健品等。

骗保绝不仅仅是在民营医院常见，在一部分公立医院也时常发生。2018年长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构，761家定点服务机构存在违规行为。其中长春市内不少公立三甲医院和知名民营医院都在处罚名单内,分别被处以拒付违规费用、扣除年度考评分数、责令整改等不同程度的处罚。

还有业内人士表示，骗保能够达成，仅有定点医疗机构是远远不够的，参保人也常作为合谋者参与骗局。比如冒用他人社保卡就医，将社保卡借给他人或出租社保卡谋取不当得利，等等。在沈阳骗保案中，每位被拉去住院的老年人可获得300元酬劳。

须建立长效机制监管

骗保案例触目惊心，原因是多方面的。

首先，利益使然。随着市场经济的不断发展，无论是公立的还是民营的定点医疗机构，一些医疗机构片面追求经济利益，实施了骗保行为。骗取医保资金的最根本动机是利益，定点机构、药店获取直接经济利益，参保人则以更低的花费甚至零花费得到利益，双方在利益上的一致，使得骗保现象屡禁不止。

其次，监管不力。其一，医疗服务内容繁杂，一直以来，医疗服务标准严重缺失，以过度检查、治疗来说，如何判定说法不一，因此，监管难度非常大。其二，医保监管缺乏有效的法律武器。有专家指出，我国建立医疗保险制度二十年，相关法律基本空白，无论是对于骗保行为的判别，还是发生骗保后的责任追究，都没有明确的法律可依，在查处程序上，也没有明确的法律规定。其三，现行医保管理体制存在不足，医保的能力太弱。我国基本医疗保险制度建立以来，一直重经办轻监管。无论是专业程度还是人员素质都无法与医疗机构相抗衡。虽然近年来各地逐渐从人工抽检转向智能审核，但智能审核仍以事后监管为主，对基金监管起到的作用有限。

对于医保基金安全的有效管理，不能靠专项行动，也不能靠行政督促下的“回头看”，有专家表示，未来，国家医保局须建立一套长效的基金监管机制，其中最关键的是在国务院的协调下加强与卫生健康委的协作，充分调动各级卫健部门监管医疗服务的积极性和主动性。同时加大惩罚力度，比如说对于直接责任人员，终身取消行医资格、取消医院管理人的管理资格，相关医疗机构要关停并追求刑事责任，等等。

对于参保人参与骗保所应该承担的责任，有专家提出，应根据有关规定，对首次骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，不仅处以罚款，还应当暂停其医保结算资格；对于屡屡行骗者，可以终生取消其参保资格。