24h动态心电图联合64MDCT冠状动脉成像诊断隐匿性冠心病的准确性分析

1.郑州大学附属郑州市中心医院心内科 (河南 郑州 450000)

2.郑州大学附属郑州市中心医院影像科 (河南 郑州 450000)

纪焕文1 肖新广2

隐匿性冠心病(CHD)为临床常见CHD类型，患者多无胸痛、胸闷等主观症状，但伴有冠脉病变，早期诊断困难，且隐匿性CHD又可进展为心绞痛或心肌梗死，诊治延误可造成严重后果[1]。因此，对CHD高危人群进行相关检查，以及时发现隐匿性CHD非常重要。隐匿性CHD的诊断金标准为冠状动脉造影(CAG)，但CAG为一种有创检查方式，应用于无症状的隐匿性CHD患者中，存在接受度不高等缺点[2]。故寻找诊断价值较高的无创检查方法有其必要性。24h动态心电图(Holter)及64排螺旋电子计算机断层扫描(MDCT)均能作为辅助诊断CHD的常见手段，但关于二者联合诊断的研究却较为少见。基于此，本研究选取我院68例疑似隐匿性CHD患者为研究对象，以评估上述两种无创检查方式的联合诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月-2018年2月我院68例疑似隐匿性CHD患者为研究对象。纳入标准：伴高血压、高血脂、肥胖、CHD家族史等一个或多个冠心病高危因素者；无胸痛胸闷症状及CHD既往史者；行24h Holter、64 MDCT冠状动脉成像及CAG检查者；年龄为18～80岁者；可屏气时间＞8s者；签署知情同意书且经我院医学伦理委员会审批者。排除标准：伴心房纤颤、左室肥厚、预激综合征等影响ST段改变者；合并肝、肾等重要器官功能障碍者；碘剂过敏者；安置永久性心脏起搏器或既往人工心脏瓣膜置换术者；合并中枢神经系统疾病者；伴听力障碍或认知障碍者。68例疑似隐匿性CHD患者中男性39例，女性29例；年龄50～74岁，平均(62.79±10.11)岁；高血压59例，高血脂37例，肥胖16例，CHD家族史9例。

1.2 方法 ①64 MDCT冠状动脉成像：检查前反复测量患者心率，给予心率＞70次/min患者酒石酸美托洛尔片(生产企业：阿斯利康制药有限公司，规格：95mg，批准文号：J20100099)12.5～25mg舌下含服；在升主动脉根部水平选取一平面，经肘中静脉注射碘普罗胺注射液(生产企业：拜耳医药保健有限公司，规格：370mg/mL，批准文号：J20130157)20mL，注射速率为3.8mL/s；使用Philips公司生产的Brilliance型号64 MDCT扫描仪行预扫描，将主动脉根部强化峰值作为延迟时间；接着扫描气管突隆以下2cm至心脏膈面以下2cm，继续经肘中静脉注射碘普罗胺注射液80ml，注射速率为3.8mL/s，按照上述测量的延迟时间进行扫描，扫描时指导患者正常吸气后屏气，在一次屏气内完成扫描；选择0.35s螺旋扫描，并采用回顾性心电门控，和单或双扇区重建算法，层厚0.625mm，矩阵512×512，球管电压120kV，管电流700mA；发现管腔狭窄则为阳性，并记录冠状动脉管腔狭窄程度，管腔狭窄程度=[(狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄部位近心端正常血管直径]×100%，根据管腔狭窄程度分为轻度(管腔狭窄程度≤50%)、中度(50%＜管腔狭窄程度≤75%)及重度(管腔狭窄程度＞75%)共3个等级。②24h Holter：患者检查前48h内未使用洋地黄类等影响ST段变化的药物；使用12导联Holter检测系统(康泰医学系统股份有限公司，型号：TLC4000)监测24h连续心电信号，使用人机对话方式去除干扰，并排除体位变化引起的ST段变化；以J点后80ms相邻2个或2个以上ST段呈水平或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，两次发作时间间隔＞1min判断为阳性。③CAG：于24h Holter、64 MDCT冠状动脉成像检查2周内行CAG检查；使用数字减影X线机(美国通用电气公司，型号：OEC 9800)，使用seldinger穿刺法，经皮穿刺右股动脉并置入7F鞘管，寂静鞘管送入JL4.0及TR4.0左、右冠状动脉造影导管至左、右冠状动脉口；将每一血管行多体位投影，以伴冠状动脉管腔狭窄判断为阳性，并记录管腔狭窄严重程度，判断方式同上述64 MDCT冠状动脉成像。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以(s)表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 68例疑似隐匿性CHD患者在CAG(金标准)中的诊断结果 68例患者中60例确诊为隐匿性CHD；且68例患者可清晰显示的冠状动脉(直径≥2mm)共481段，其中冠状动脉管腔正常264段，轻度病变124段，中度病变67段，重度病变26段。

2.2 64 MDCT冠状动脉成像诊断情况 64 MDCT冠状动脉成像诊断隐匿性CHD阳性58例，阴性10例，其中诊断准确60例(88.24%)，见表1；且轻度病变诊断准确112段，中度病变诊断准确52段，重度病变诊断准确23段，对冠状动脉管腔狭窄程度诊断准确187段(86.18%)。

表1 64 MDCT冠状动脉成像的诊断情况

表2 24h Holter诊断情况

表3 3种诊断方式诊断价值比较（%）

图1-2 为同一患者，为同一患者；图1及图3为CAG图像，图2及图4为64 MDCT冠状动脉多平面重建图像。

2.3 24h Holter诊断情况24h Holter诊断隐匿性CHD阳性51例，阴性17例，其中诊断准确55例(80.88%)，见表2。

2.4 64 MDCT冠状动脉成像、24h Holter及其联合诊断价值 联合诊断隐匿性CHD阳性60例，阴性8例，其中诊断准确66例(97.06%)；且联合诊断的灵敏度明显高于24h Holter(P＜0.05)，准确率明显高于64 MDCT冠状动脉成像及24h Holter(P＜0.05)；而64 MDCT冠状动脉成像及24h Holter灵敏度、准确率和3种诊断的特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；见表3。

2.5 病例分析 王某，男，68岁，高血压伴肥胖者，经CAG诊断为隐匿性CHD，且CAG影像发现右冠状动脉近端轻度狭窄，见图1；而64 MDCT冠状动脉成像亦诊断为隐匿性CHD，且发现与上述同一右冠状动脉近段轻度狭窄，见图2。李某，女，72岁，高血压伴高血脂者，经CAG诊断为隐匿性CHD，且CAG影像发现左前降支中段重度狭窄，见图3；64 MDCT冠状动脉成像亦诊断为隐匿性CHD，且能发现同一重度狭窄处，见图4。

3 讨 论

目前，24h Holter常用于辅助诊断CHD，可通过监测24h内ST段移位而评估是否发生心肌缺血，进而诊断CHD，具有检查方便、无创等优点；但易出现漏诊等现象[3-5]。64 MDCT为传统CT的一种创新突破，可获得更准确、更清晰的冠状动脉CT影像，还能降低放射剂量及对比剂使用量，并缩短曝光时间，对CHD诊断价值较高，但也受到患者心率不齐、呼吸等因素影响而出现伪影，而降低诊断准确性[4]。CAG虽为CHD诊断金标准，但需要行有创操作，而对于无临床症状的隐匿性CHD患者，该检查方法推广性较低[5-6]。因此，本研究尝试将24h Holter与64 MDCT冠状动脉成像技术联合使用，以提高对隐匿性CHD的诊断准确率，为临床尽早治疗创造条件。

本研究结果显示，24h Holter在隐匿性CHD中诊断准确率为80.88%，而阴性预测值仅为35.29%。这也说明，24h Holter虽然能辅助诊断隐匿性CHD，但漏诊及误诊较多，不利于患者尽早治疗。分析其原因可能与部分患者发生单只病变，对供血影响较小，且周围分支也能代偿性提高血供，使ST段改变不明显，造成漏诊；且ST段改变受情绪、体位、活动等因素影响较大，在24h心电信号监测时可出现类似心肌缺血的改变，人机对话也能以将此现象完全排除，而出现误诊有关。此外，64 MDCT冠状动脉成像在隐匿性CHD中诊断准确率为88.24%，且对冠状动脉管腔狭窄程度诊断准确率为86.18%，但对隐匿性CHD的阴性预测值为50.00%。这也说明64 MDCT冠状动脉成像对隐匿性CHD的诊断及病情评估具有例，但仍能受多个血管分叉、血管明显扭曲等解剖结构复杂的因素影响，出现诊断失误。

除上述结论外，本研究还发现，64 MDCT冠状动脉成像及24h Holter联合诊断准确率明显高于二者单独诊断，且联合诊断的准确率高达97.06%。这也提示，临床可利用64 MDCT冠状动脉成像及24h Holter联合诊断评估隐匿性CHD患者病情，对于不愿接受CAG检查的疑似隐匿性CHD患者，可充分联合两种无创检查结果，以保证诊断准确。

综上所述，64 MDCT冠状动脉成像联合24h Holter诊断隐匿性CHD准确性较高，且具有无创等优点，临床使用价值高。