龙氏正骨推拿治疗良性阵发性位置性眩晕残余症状的效果*

孙建峰， 谢锐填， 庞树旺， 吕晓宇△

中国人民解放军南部战区总医院 1康复理疗科， 3超声影像科(广东广州 510010)； 2普宁市人民医院中西医结合科(广东揭阳 515300)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床最为常见的周围性眩晕，BPPV经过管石复位(canalith repositioning procedure，CRP)治疗，临床有效率可达90%，但仍有大约61%的患者感头晕、头昏、不平衡感、头颈疼痛等症状[1]，临床称之为残余症状(residual dizziness)，如无医疗干预，残余症状持续时间长，患者可出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，这给患者的生活及工作产生较大影响，目前临床上缺少对BPPV耳石复位残余症状的针对性治疗。本研究选取后半规管BPPV复位成功后残余症状患者作为研究对象，从解决患者颈部疼痛为切入点，观察龙氏正骨推拿治疗颈部疼痛后患者残余症状的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入组2016年3月至2017年10月在中国人民解放军南部战区总医院康复理疗科及耳鼻喉科就诊的BPPV(后半规管)患者，给予改良Epley手法复位，行Dix-Hallpike试验时眼震及眩晕消失，但有残余症状的患者70例，年龄45～70岁，采用随机分组法，分为观察组(龙氏正骨推拿组)和对照组(改良Epley手法复位组)，每组35例，两组基本资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者治疗前一般情况对比

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准 参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年BPPV诊断标准[2]，并结合良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南[3]，定位符合后半规管的管结石症(canalithiasis)。

纳入标准：首次发病且符合以上BPPV诊断标准；给予改良Epley手法成功复位(1～2次)，行Dix-Hallpike试验时眼震及眩晕消失；病程在2周内；发病年龄45～70岁；签署知情同意书。

排除标准：外伤性或手术及其他疾病所致的BPPV；中枢性眩晕，如急性脑血管病变、颅内肿瘤、脑震荡、帕金森病等；水平半规管、前半规管及混合半规管BPPV，嵴帽型BPPV；除BPPV外的其他前庭病变，如梅尼埃综合征、前庭神经元炎、突发性耳聋等；眼科疾病引起的眩晕，如青光眼及屈光不正；内科疾病导致的眩晕，如心源性晕厥、高血压危象、直立性低血压、更年期综合征、贫血、帕金森病等；妊娠期妇女及严重骨质疏松者；严重心肺及肝肾功能异常者；颈椎有骨折、脱位、肿瘤、结核及其他骨质破坏疾病的患者；颈椎间盘突出、脊髓受压且有明显阳性体征者；颈椎先天变异，如椎动脉沟环、齿状突游离、颅底凹陷等；其他可导致眩晕的疾病，如锁骨下动脉盗血综合征、椎基底动脉血管瘤等；患有精神疾病不配合的患者；同时应用其他治疗或药物的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 参照龙层花教授《脊椎病因治疗学·纪念版》颈椎病“四步十法”标准操作[4]。(1)放松手法：揉、拿为主。放松颈肩部肌肉紧张，结合肌肉拉伸，使其充分放松，为正骨手法做好准备，以防止发生正骨手法的不良反应，时间约5 min。(2)正骨手法：仰头摇正法，用于枕寰及寰枢关节错位者。患者仰卧，术者一手托其下颌，另手托枕部，使头作上仰，侧转，缓慢摇动2～3下，嘱其放松颈肌后，将头转至最大角度时，术者双手加有限度的“闪动力”使关节复位。枕寰关节应采取仰头≥30°，转头≤30°姿势；寰枢关节应采取仰头≤20°，转头≥30°的姿势；时间约2 min。(3)痛区手法：在枕骨嵴、多裂肌、头半棘肌、胸锁乳突肌止点、枕下小肌群给予强刺激按揉，时间约5 min。(4)整理手法：用拇指或掌根顺着肌肉走行方向给予推按，理顺筋膜关系，时间约2 min。

观察组手法操作时间15 min/次，隔天1次，连续治疗2周。

1.3.2 对照组 改良Epley法：(1)患者端坐于床上，头向患侧转45°，迅速将患者由坐位变成平卧位，头下垂于床头30°。(2)保持此体位，患者头部向健侧转90°。(3)患者头部连同身体继续向另一侧转90°，使患者身体呈健侧卧位，脸近朝下的体位。(4)患者快速坐起，头略前倾，持续2 min。以上4个步骤为1个循环，步骤(1)、(2)、(3)体位均应维持至眼震消失或眩晕消失后再连续进行，共治疗1个循环。改良Epley手法复位治疗后端坐30 min，嘱患者在2 d内尽量保持直立头位，避免抬头、低头和弯腰等动作，睡眠时取健侧卧位。复位手法1次/周，连续治疗2周。

1.4 疗效评估 两组患者均在疗程结束后当天、1周及1个月进行疗效评定，采用头晕残障量表(dizziness handicap inventory，DHI)对患者症状进行评定，该量表从功能(functional，F)、情绪(emotional，E)和躯体(physical，P)3个方面来评价患者头晕的影响因素，共有25个问题，每个问题有3个选择答案，分别为“是”、“有时”、“否”，对应分数为4、2、0分。总分数为100分，分数越低，残障程度越小[5]。

两组患者在治疗前及治疗结束后分别行经颅多普勒超声检查，观察基底动脉(basilar artery，BA)、左侧椎动脉(left vertebral artery，LVA)、右侧椎动脉(right vertebral artery，RVA)三者的平均血流速度(velocity mean，Vm)的变化。

1.5 随访 两组患者均通过电话随访，1次/周，询问眩晕有无出现、头晕症状恢复情况，直至残余症状完全消失，并再次给予DHI量表评定，记录残余症状持续时间。

1.6 统计学方法 采用GraphPad Prism 7.01软件进行统计学处理，组间计量资料比较采用单因素方差分析或t检验统计分析，计数资料比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DHI评分结果比较 治疗前两组患者随机分组，DHI评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗结束时、结束后1周、结束后1个月评分逐渐下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.001)；与对照组比较，治疗后同一时段组间对比，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

组别 例数治疗前治疗结束时结束后1周结束后1个月观察组3536.34±5.0715.54±2.76∗△10.59±4.20∗△7.57±3.73∗△对照组3537.20±4.8630.57±3.4328.45±3.6417.84±4.17

*与同组治疗前比较P<0.001；△与对照组同时点比较P<0.001

2.2 两组患者治疗前后BA、LVA、RVA的Vm比较 观察组BA、LVA、RVA的Vm均较治疗前明显下降(P<0.05，P<0.01)，对照组BA、LVA、RVA的Vm治疗前后无明显变化(P>0.05)。见表3。

组别 例数时间BALVARVA观察组35治疗前35.4±6.832.5±7.133.9±5.7治疗后16.9±4.5∗∗22.6±5.3∗24.1±4.8∗对照组35治疗前34.2±6.732.9±7.935.1±5.8治疗后32.6±7.333.5±6.634.4±6.2

与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01

2.3 两组患者残余头晕持续时间比较 观察组残余头晕持续时间<1周的例数明显多于对照组，对照组>4周的例明显多于观察组，观察组残余症状持续时间明显少于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者残余头晕持续时间比较 例(%)

*与对照组比较P<0.01

3 讨论

伴随着BPPV病理机制的研究进展，针对性的耳石复位成为治疗BPPV的最佳方法，其安全、有效、简单、便捷的特点使其成为临床医师的首选治疗手段[6]。但在临床治疗过程中经常出现耳石成功复位，眩晕及眼震消失，患者却仍感觉头晕、不平衡感、颈痛等残余症状。有研究显示，BPPV患者经复位后残余症状的发生与复位次数有关，与其年龄、性别及病程无关，其发生率为48.1%，其中头昏者占27%，颈部不适患者为21.7%，不稳者占16.2%，合并两者以上者占35.1%[7]。

临床关于其病理机制多停留在假设及推理之上，主要以下几种：(1)耳石复位后仍有残留小的碎片，其不足激发眩晕及眼震，当其伴随体位改变而流动时可出现头晕。(2)耳石重返椭圆囊后附着新的位置，使得内耳的淋巴循环及椭圆囊斑感受器发生变化，这需要神经系统逐渐适应这一过程[8]。(3)椭圆囊内的耳石脱落进入半规管内，不仅引起半规管功能障碍，受损的椭圆囊亦可产生功能障碍，其功能的恢复亦需要时间。(4)心理因素，BPPV患者因担心突如其来的头晕而不能放松警惕，从而产生恐惧或焦虑的情绪，长期的紧张状态导致患者耳石复位后仍有头晕、头晕等症状[9]。(5)强迫体位，部分患者头昏沉不适及颈部僵硬感，是由于恐惧突发眩晕，以至于颈部长期处于强迫性中立位，引起颈部肌筋膜炎症，从而在耳石复位后仍残留有头晕、头昏及颈部不适[7]。

目前临床上对残余症状的治疗方法主要有以药物及前庭训练为主。最新的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》建议：复位后有头晕、平衡障碍等症状者，可给予改善内耳循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等[3]。孙利兵等[10]研究报道BPPV患者成功复位后适量的前庭康复训练有助于促进前庭中枢的代偿，改善残余症状，提高患者的生存质量。张甦琳等[11]研究显示，抗焦虑药物——依替唑仑能促使BPPV患者在成功行耳石复位手法后减轻残余症状，并能够更快地恢复日常生活能力。因此残余症状患者的情绪问题也是需要特别关注的方面。有学者认为，残余头晕症状为自限性疾病，经过1～3个月可以自行缓解。也有临床研究表达了类似的观点，残余头晕患者在成功复位后的2～4周内症状逐渐减轻，其DHI评分较前也有明显改善[12]。本研究随访证明，在治疗停止后，残余症状患者的病情仍随时间延长而进一步减，经过正骨推拿的患者能够更快康复。

龙氏正骨推拿通过上颈椎骨关节及软组织的调整能够有效改善椎基底动脉供血，并重塑韧带、关节囊及肌肉分布的本体觉感受器，从而可以有效治疗颈性眩晕[13]。临床残余症状患者多数出现头颈部不适，我们从改善颈部本体觉及椎基底动脉血流量为治疗靶点，观察残余症状的缓解情况，研究结果显示龙氏正骨推拿可显著改善头晕症状、缩短残余症状持续时间、改善后循环血流量。其机制可能为以下方面：(1)重建本体感受器功能：BPPV患者因害怕眩晕，长期保持颈部强迫中立位，导致颈部肌肉张力异常、关节囊内压改变时，颈部本体感受器就会传入异常信号，导致大脑中枢神经系统对前庭和视觉信号的分析出现错误，影响了视觉空间定位及躯体平衡控制功能，从而产生头晕或走路不稳的感觉[14]，龙氏正骨推拿很好地重塑了颈部的本体觉；(2)改善后循环缺血：内耳是对氧代谢需求旺盛的器官，其血供来自椎基底动脉的终末分支-迷路动脉，内耳对血流量的变化十分敏感，若出现迷路动脉缺血，神经细胞的效能就会减低，这可能会导致听觉及前庭功能发生损害[15]。龙氏正骨推拿可以改善椎基底动脉血流，从而增加内听动脉血供，从而改善头晕症状；邓明其等[13]临床研究发现龙氏正骨推拿中的仰头摇正法能够明显改善经颅多普勒超声下椎动脉及BA的Vm。目前已有临床报道认为突发性聋与椎动脉型颈椎病之间存在一定相关性，其主要机制为椎基底动脉缺血时，起于小脑前下动脉的迷路动脉血流减少，内耳供血减少，从而导致突发性聋[16]。但残余症状与椎基底动脉的关系尚未发现类似文献。另有研究表明，手法复位后出现残余头晕的BPPV患者存在皮肤交感反应异常，提示自主神经功能障碍参与BPPV患者残余症状的形成[17]。本研究没有对颈部本体觉及交感神经进行相关监测，这也将是下一步临床研究的方向。

综上所述，运用龙氏正骨推拿治疗上颈椎压痛点，可调整颈椎序列、松解软组织痉挛及筋膜挛缩，从而缓解后循环缺血，达到治疗BPPV残余症状的效果，其机制仍需要进一步研究，如颈本体觉、交感神经兴奋性等方面是否参与残余症状的形成，以期揭开颈椎病与BPPV残余症状之间的关系。