钛化物聚丙烯修补网用于中国患者乳房假体重建手术的短期效果*

任重阳, 廖宁

广东省人民医院(广东省医学科学院)乳腺科(广东广州 510080)

在过去10年中保留皮肤的乳房切除术(skin sparing mastectomy,SSM)和保留乳头乳晕的乳房切除术(nipple sparing mastectomy,NSM)都作为具有安全性的肿瘤手术而被广泛应用[1]。尽管现在自体乳房重建手术作为一种标准的重建手术，有着良好的美容学效果，但是有些患者并不适合或不愿意采用自体乳房重建手术。假体植入的乳房重建手术可以缩短手术时间、缩小手术规模和减少患者的损伤[2-4]，因此它被越来越多的患者采用[5- 6]。新材料的发展和应用使得假体重建手术有了更广泛的应用，使用支持性的材料可以避免假体移位和下皱襞错位，可以保持乳房外下极的假体稳定性[7]。使用钛化物聚丙烯修补网(titanium-coated polypropylene mesh，TCPM; TiLOOP®Bra, pfm medical, Cologne, Germany)是进行乳房假体重建手术的新方法，欧盟2008年批准其应用于乳房重建手术中。这种补片已在欧洲得到广泛应用，而且得到German Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie-Breast Study Group (Oxford LoE2b)的推荐[8]。但在我国关于TiLOOP®Bra使用的临床数据仍十分缺乏，我国关于其应用的临床报告还是空白，中国人群使用TCPM的并发症等数据更是为零。本文旨在回顾性研究本中心使用TCPM的患者，了解中国患者使用TCPM的临床情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2016年8—11月期间，对广东省人民医院乳腺科接受SSM、NSM和即时乳房重建手术中使用TCPM的7例患者进行回顾性、观察性研究。因未得到患者知情的准许，评估的数据都是回顾性和匿名的。

1.2 患者筛选 在术前，医生需评估患者的乳房情况，对是否适合使用TCPM用于乳房假体重建的患者，进行团队的术前讨论。术前评估包括不同重建手术的利弊以及患者的要求和预期。采用假体植入乳房重建手术的患者需要适合使用SSM/NSM的患者，登记患者的年龄、体质指数、吸烟、基础疾病、既往有无乳房手术史、手术方式、化疗、新辅助治疗等。

1.3 手术技术 患者站立位，医生术前标注患者的乳房中线、下皱襞、乳房边界以及预计的乳房切口。乳房切口是根据不同的肿瘤位置和乳房的形状及大小选定的，切口一般位于乳房下皱襞或者像网球球拍那样的切口[7]。

在SSM或NSM后，通过钝性分离胸大肌与胸壁形成一个胸大肌下的囊袋，电刀将胸大肌末端沿着下皱襞和内乳区断开，游离出胸大肌，TCPM被放在肌肉下段的位置，假体植入胸大肌下的囊袋，TCPM覆盖囊袋外的假体，连续缝合TCPM与肌肉下缘，在胸壁的内侧和下侧缝合TCPM加固乳房下皱襞，使假体保持在原来的位置，不随便移动。

每例患者均放置2条引流，引流分别被放置在胸壁上方和胸壁下方的位置上，并在引流液<20～30 mL/d后拔出，手术前30 min及术后3 d预防性使用抗生素。

1.4 并发症 根据Lin等[9]描述，并发症分为重度和轻度并发症。重度并发症是与使用TCPM进行乳房重建手术相关的需要额外手术进行干预的症状，如感染、伤口裂开、皮肤坏死和血肿。

轻微并发症是指可以保守治疗且无需手术干预，包括可以通过抗生素治疗成功治愈的局部感染和通过穿刺和压迫治愈的浅表血肿。

植入物失败是指由于各种原因导致需进行修复手术取出植入物。

2 结果

共有7例患者(共7个乳房)采用了TCPM进行乳房假体重建手术。患者的平均年龄为39岁(范围26～57岁)，平均体质指数22.2 kg/m2(范围18.3～27.1 kg/m2)。有2例患者进行了腋窝淋巴结清扫术，5例患者进行了前哨淋巴结活检。有4例患者进行了术后的辅助化疗，7例患者均为治疗性乳房切除术且均为NSM术式，有1例患者在使用修补网进行假体植入的乳房重建手术之前有过乳房小手术(表1)。图1、2、3、4为使用TiLOOP®Bra患者手术前后对比照片。

有3个乳房(42.85%)发生并发症，其中2个乳房(28.57%)发生重度并发症(其中1个乳房出现乳头乳晕坏死，1个乳房出现严重感染)，1个乳房(14.29%)发生轻度并发症。2例重度并发症患者(28.57%)需要取出假体和修补网(表2)。

Dieterich等[10]研究记录了231个乳房使用TiLOOP®Bra进行乳房假体重建手术，其中有67个乳房(29.0%)出现并发症，其中31个乳房(13.4%)患重度并发症，36个(15.6%)患轻微并发症。有18例患者(7.8%)需要取出修补网(表3)。

表1 患者基本信息

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

A:术前;B:术后

表2使用TCPM的重度并发症及轻度并发症情况例(%)

特性重度并发症轻度并发症合计(%)总计21术后血肿000(0.00) 皮肤感染101(14.29)皮肤坏死011(14.29)乳头坏死101(14.29)TCPM取出202(28.57)

表3 本研究中心与西方研究中的并发症情况 %

3 讨论

在过去几年中，乳房重建手术出现了从自体乳房重建到假体植入乳房重建的转变[11]。这一转变，一方面是由于外科技术的进步，另一方面是由于新材料的发展，促进了假体植入乳房重建术的发展。相对于其他不同的皮瓣技术，假体植入的乳房重建手术的优势在于减少患者的损伤，缩短手术时间和住院时间，减少成本和手术技术较简单。假体植入的乳房重建手术已是患者重建手术中最普遍的选择[12]。在2010年美国整形外科协会给出的整形外科数据表明，79.7%的乳房重建手术是单独植入或是结合扩张器植入进行的[13]，这表明患者对快恢复率和低损伤的愿望。在胸肌下单纯放置假体有其不利的地方，最有可能在乳房外下象限和腹侧部的位置出现假体覆盖面薄或不足。由于假体对乳房皮肤下极较薄处产生较大张力，会使皮肤血供变差。我们能观察到，在胸大肌外缘或覆盖区域的下极缝隙处可能会产生假体的暴露和继发的皮肤侵蚀。这些缺点使得并发症的发生率增加，甚至需要进行矫正手术去除植入物。通过使用生物的或合成的修补网来支持和覆盖这些脆弱的部分，能够减少甚至解决这些问题。

TCPM是一种轻量化，具有不可吸收特性的修补网。其由单丝结构组成，并有3种根据不同乳房大小所设定的型号。Scheidbach等[14]研究发现，同其他非钛化物修补网相比，使用这种轻量化的修补网细胞反应，例如细胞增殖和消亡，处于最低的水平。这种修补网具有同人体组织极好的兼容性。但本研究的随访时间短、样本量少，关于其在中国患者中的应用我们还有很多需要思考的地方，例如，放疗、新辅助治疗对其最终美容学的影响，吸烟、糖尿病或是年龄因素是否构成其不良的预后因素，以及患者对使用TiLOOP®Bra的乳房假体重建的满意率以及生活中的影响等。这都需要我们通过设计大样本量的长期的临床研究，从远期美容学效果、患者满意度、放化疗影响等方面，对TCPM在中国患者中的应用展开深入的研究和论证。

使用TCPM进一步促进了假体植入的即刻乳房重建手术的发展。TCPM并不是在较差的软组织环境中作为一种附加的软组织替代物来使用的，它更多是一种通过提供对植入物和胸大肌固定的侧面支撑来使得植入物固定的辅助性工具。此外，我们仍需要进行长期的随访和更大样本量的临床实验来更深入地了解，并且将更进一步评估TCPM适用的手术适应证、并发症及患者的安全性。