解剖性肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石效果分析

肝内胆管结石是胆管结石中常见的一种类型，包括原发性结石与继发性结石两种。有研究指出，我国肝内胆管结石的发生率为16.1%[1]。目前临床对该病的治疗主要以门静脉作为划分依据进行手术切除治疗[2]。伴随肝胆外科临床技术的持续发展，解剖性肝切除术（anatomical hepatectomy，AH）逐渐应用于肝内胆管结石病的外科治疗中，相较非规则性肝切除术（irregular hepatectomy，IH）而言，其对患者造成的肝脏损伤较小，可最大限度清除存在结石、胆管狭窄或扩张的病灶组织，且术后复发率较低。我院对既往行不同手术方式治疗的肝内胆管结石患者进行了回顾性分析，旨在为患者选择适宜的治疗方式，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2018年1月入院治疗的肝内胆管结患者80例作为研究对象。根据患者治疗方式的差异，将44例行解剖性肝切除术的患者列为AH组，将36例非规则性肝切除术的患者列为IH组。AH组中，男25例，女19例；年龄33～75岁，平均（45.2±5.8）岁；病程1.5～7.5年，平均（3.2±0.6）年。IH组中，男21例，女15例；年龄35～73岁，平均（45.0±6.2）岁；病程1.8～7.6年，平均（3.0±0.9）年。两组患者在性别比、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 AH组 术前对患者完善相关检查，排除手术禁忌症。患者行全麻后在上腹部作一反“L”型切口对胆囊进行切除，根据第一肝门解剖肝蒂外Glisson鞘走行对Glisson鞘与肝实质进行钝性分离，将右前支Glisson鞘左右边缘显露，后方采用细导尿管予以悬吊与贯穿，并对右后支和肝左支的Glisson蒂予以处理。待上述各蒂处理完结后，对肝蒂进行游离，阻断血流，或对病变肝叶对肝段进行离断与切除。随后对肝周韧带分离到第二肝门进行解剖，并预先在第一肝门、肝下下腔静脉下放置阻断带，使用电刀顺着肝缺血线将切肝线划出，使用超声刀分离肝实质，并对肝内小导管予以止血离断，对较大的导管或肝静脉有出血的患者给予缝扎止血，尽量保证肝脏解剖的完整性，术中切除肝脏时要保证中心静脉压在0～3 cmH2O[3]，降低出血量，对病变肝组织进行离断后但不予以缝合，放置引流管。所有患者术后均给予抗感染、保肝、营养支持等治疗。带T管出院，术后1月行T管造影，若无复发或结石残存，则夹闭T管，随后1～2 d拔除即可。

1.2.2 IH组 术前检查同AH组，对病灶进行切除，但不切除肝段、肝叶，术中使用Pringle血流阻断法将第一肝门阻断，使用钳夹法或指折法断肝，缝合肝脏创面。术后支持治疗同AH组。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、当日引流量、住院时间。术后1周复查两组患者的肝功能指标，包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL），并对两组术后并发症进行统计[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

IH组患者在手术时间短于AH组，但其术中出血量、当日引流量和住院时间则多于AH组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

AH组 44 3.8±0.5 358.0±29.9 132.7±9.8 18.0±2.7 IH组 36 3.1±0.4 537.2±40.3 213.8±16.5 22.2±3.3 t值 - 6.80 22.81 27.27 6.26 P值 - 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组患者术后1周肝功能指标比较

两组患者术后1周的AST、ALT及TBIL比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果详见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较

表2 两组患者术后1周肝功能指标比较（±s）

表2 两组患者术后1周肝功能指标比较（±s）

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表3 两组患者术后并发症比较 [n（%）]

两组患者术后腹腔出血、感染、胸腔积液及胆瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但AH组的总并发症发生率则低于IH组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表3。

3 讨论

肝内胆管结石是在左右肝管汇合的部位上发生的结石病，容易随着肝脏的病变部位发生迁移与播散，长时间的胆道感染和胆汁淤积会引发肝脏纤维化、萎缩[5]，同时和正常的肝脏组织形成分界线，按照该分界线对肝脏组织进行切除时目前治疗肝内胆管结石的主要原则[6]。但患者若病史较长或中途反复发作，肝脏会出现“萎缩-肥大反复综合征”，引发肝门移位，术野无法正常显露[7]。另外患者一旦合并门静脉高压，受到肝内密集分布的血管侧支的影响，术中操作会更加困难[8]，这类患者若按照传统的肝脏外表面解剖学进行切除，则无法准确切除病变组织[9]。

本次研究发现，AH组手术时间明显长于IH组，分析这是因为AH手术操作更精细，对技术要求更高；但AH组相比IH组的术中出血量、当日引流量和住院时间均更低，该研究结果与余钒、郑树国、李建伟等[10]的研究一致。分析其因素在于，AH术式主要是根据肝脏的解剖面进行病变肝组织离断，能有效防止大血管和胆管的损伤，降低术中出血量；此外，AH还能完整的将病变的胆管树引流的肝脏部位[11]，防止或减少胆瘘的发生，虽然AH组患者发生胆瘘的几率并未明显低于IH组，分析是由于本次研究纳入的患者基数较小，故差异不够明显。在肝功能方面，TBIL能判断肝细胞的损伤程度及预后情况，而AST与ALT上升则提示肝脏存在炎症，本次研究结果发现，术后1周两组患者的AST、ALT、TBIL相比术前均明显降低，但两组之间的肝功能指标并无明显变化，说明患者的肝功能与手术方式并无明显联系，该结果与付宁、马明坤、罗道蕴等[12]的研究一致。

综上所述，解剖性肝切除术相比非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的创伤更小、术后并发症低，能有效提高患者的病情恢复，值得临床推荐。