硬膜外自控镇痛在瘢痕子宫阴道分娩中的应用

金珈汐 仲 莞 陈震宇 孙静莉

北部战区总医院(沈阳，110003)

已有大量文献证明了剖宫产术后阴道分娩(VBAC)的安全性[1]，但仍有若干因素影响了VBAC的成功率，其中疼痛就是一个重要因素。硬膜外自控镇痛(PCEA)并非剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的禁忌[2]，已成为TOLAC成功的重要辅助手段[3]。为探讨PCEA在VBAC中应用的可行性与安全性，现收集本院TOLAC妇女临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月—2017年1月在本院妇产科行TOLAC的产妇共40例，排除中转剖宫产者。分娩前均签订阴道分娩自愿书及分娩镇痛知情同意书。纳入标准：①前次剖宫产手术均为子宫下段剖宫产；②切口无感染及撕裂；③单胎妊娠；④本次分娩均为自然临产，未使用缩宫素引产；⑤孕期产检顺利，无妊娠期并发症及合并症；⑥两次分娩间隔＞18个月；⑦B超提示子宫前壁下段肌层连续。

1.2 分 组

按产妇是否接受PCEA分为镇痛组与对照组。镇痛组：当出现规律宫缩，且宫口扩张2～4cm给予PCEA。具体操作：选择L2～3间隙，行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，首剂浓度为0.1%罗哌卡因＋0.4ml舒芬太尼，采用爱朋全自动注药泵(南京宁创医院设备有限公司)，应用PCEA方式，给予负荷剂量6～10ml/次＋持续背景输注6～10ml/次＋自控量5～8ml，自控锁定时间30min。对照组：常规产程监测，不予镇痛处理。

1.3 观察指标

产妇产时、产后情况(第一、二、三产程时间、会阴侧切情况、产后出血量、血红蛋白变化)、新生儿情况(出生后1min Apgar评分、即刻脐动脉血气分析)。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

镇痛组与对照组产妇各20例，两组年龄、孕周、瘢痕厚度、两次分娩间隔时间比较均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较(±s)

表1 两组产妇一般资料比较(±s)

项 目 镇痛组(n＝20)对照组(n＝20)年龄(岁) 31.9±4.3 31.6±3.7孕 周 38.2±2.3 38.1±1.6瘢痕厚度(cm) 0.2±0.1 0.2±0.1两次分娩间隔(年) 4.7±1.7 5.8±1.8

2.2 产时产后情况比较

镇痛组第一产程比对照组缩短(t＝2.075，P＜0.05)；会 阴 侧 切 率 低 于 对 照 组(χ2＝4.755，P＜0.05)，见表2。

表2 两组产妇产时产后情况比较

2.3 新生儿情况比较

两组新生儿出生后1min Apgar评分及脐动脉血气分析比较无差异(P＞0.05)，见表3。

表3 两组新生儿情况比较(±s)

表3 两组新生儿情况比较(±s)

注 ：1mm Hg＝0.133kPa

项 目 镇痛组(n＝20)对照组(n＝20)新生儿Apgar评分 9.7±0.7 9.7±0.7 p H 7.3±0.5 7.3±0.6 PO2(mm Hg) 31.3±4.9 31.1±5.0 PCO2(mm Hg) 42.4±6.3 41.9±5.9

3 讨论

分娩镇痛目前已被广泛的应用于常规阴道分娩中，但在TOLAC产妇中的应用国内较少。VBAC最严重的并发症为子宫破裂，发生率为0.27%[4]，目前尚无方法可以准确预测子宫破裂的发生。虽然有大量研究证实PCEA用于TOLAC产妇安全有效[5]，但有些医生仍认为分娩镇痛可能会掩盖子宫破裂时可能出现的子宫下段压痛、剧烈腹痛等临床体征。美国国立卫生研究院关于VBAC共识[6]已经明确否定了这一观点，提出子宫破裂多数合并胎心异常，这与国内李航等[7]研究相似。

本研究发现在宫口扩张2～4cm时应用PCEA不仅未造成产程停滞，反而可以缩短第一产程，缓解了产妇疼痛及焦虑的情绪，放松的状态有利于子宫的协调性收缩及盆底肌肉组织的松弛，可以有效的缩短第一产程[8]及降低会阴侧切率[9]。

总之，对于TOLAC产妇，应做到严格掌握适应证，产前充分评估，产时严密观察，适时应用分娩镇痛，积极处理产时并发症，保证母婴安全。