小汗腺汗孔癌一例

魏 蔚 林能兴 陈思远

临床资料患者，女，83岁。左手小指外侧缘浸润性红色斑块3年余。患者于3年前出现左手小指外侧缘浸润性斑块，无任何自觉症状，未予诊治，皮疹范围较前增大，自行购药外涂，皮疹未见消退，遂于2016年3月来我科就诊。发病以来，患者精神状态、饮食、睡眠及大小便正常。既往无外伤史，家族未见类似疾病患者。体格检查：系统检查无明显异常。皮肤科检查：左手小指外侧缘可见一境界清楚的红色浸润性斑块，表面轻度糜烂，其周可见脱屑(图1)。其他部位未见类似皮损。

实验室及辅助检查：血、尿常规，肝肾功能均未见明显异常。皮损组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，真皮内可见大小不等的肿瘤细胞团块，部分团块与表皮相连，肿瘤团块主要由小的立方形细胞构成，团块内可见导管样结构，核大浓染细胞、病理性核分裂及角化不良细胞(图2)。免疫组化：肿瘤细胞PCK、CK7、CK19及EMA阳性表达，部分区域肿瘤细胞胞浆PAS(+)，肿瘤团块内导管结构CEA阳性表达(图2)。

图1 左手小指外侧缘可见一境界清楚的红色浸润性斑块，表面轻度糜烂，其周可见脱屑

a、b：表皮角化过度伴角化不全，真皮内可见大小不等的肿瘤细胞团块，部分团块与表皮相连，肿瘤团块主要由小的立方形细胞构成，并可见核大浓染细胞、病理性核分裂及角化不良细胞，团块内可见导管样结构(红色箭头所示)(a: HE，×20；b：HE，×200)；c：肿瘤细胞表达PCK(×100)；d：CK7(×100)；e：CK19(×100)；f：EMA(×100)；g：肿瘤团块内导管结构CEA阳性表达(箭头所示)(×200)；h：部分区域肿瘤细胞胞浆PAS(+)(×200)

图2 小汗腺汗孔癌患者皮损组织病理像(HE染色)及免疫病理像(SP法)

根据病史、临床表现和组织病理特点，诊断为小汗腺汗孔癌。已行Mohs显微手术切除，我科随访中。

讨论小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma，EPC)，又称恶性小汗腺汗孔瘤(malignant eccrine poroma，MEP)，是一种少见的起源于小汗腺表皮内导管部分的恶性皮肤附属器肿瘤，约占皮肤肿瘤的0.005%～0.01%[1,2]。本病首次由Pinkus与Mehregan于1963年首次报道[3]。而由Mishima与 Morioka于1969年正式命名为小汗腺汗孔癌[4]。EPC的确切病因尚不清楚，多由长期存在的良性小汗腺汗孔瘤发展而来，p53蛋白的表达可能于疾病的发生有密切关系，陈思远等[5]研究显示p-STAT3细胞周期蛋白Dl和磷酸化Rb(pRb)在小汗腺汗孔瘤与EPC的恶性转化过程中有一定的作用。 本病发病年龄多为60～80岁，其中女性居多，在儿童及青年人中也有报道，目前为止报道的最小发病年龄为8岁[6]。EPC好发于下肢、躯干、头部、颈部及上肢，也可见于乳腺、外阴、眼睑及甲床等[2,6]。EPC临床多表现为单个疣状结节、息肉、斑块或隆起性肿物，易发生破溃、出血。EPC的组织病理特点包括：①肿瘤灶可原发亦可继发于汗孔瘤处及其邻近，瘤体局限于表皮也可蔓延至真皮；②恶变区瘤细胞巢大部分由不典型性嗜伊红鳞状细胞样细胞和基底样细胞组成，以前者为多；③瘤细胞核大、深染，可多核或形成瘤巨细胞，病理性核分裂象多见；④广泛的透明细胞改变；⑤瘤巢内可见充分发育的导管及正在形成导管的空泡化细胞。免疫组织化学可见肿瘤细胞内EMA及CEA表达阳性，但有报道认为CEA在大部分EPC中表达阴性。只在部分有分化良好的导管结构的EPC中呈阳性表达。另有研究表明p16蛋白、p53蛋白可用于EPC的早期筛查[3,5]。

本病应与小汗腺汗孔瘤、Paget病、鳞状细胞癌、透明细细胞癌、胞汗腺瘤、脂溢性角化病、基底细胞癌、寻常疣、化脓性肉芽肿、基底细胞癌、黑色素瘤和转移瘤等鉴别[2,7]。尤其需要与鳞状细胞癌及基底细胞癌的组织病理学表现相鉴别：①鳞状细胞癌的鳞状细胞团块向下增生进入真皮，瘤巢内无管状及囊腔样结构，并有角化倾向，故瘤体内可见个别角化或角化不良细胞、角珠[8]；②基底细胞癌可见细胞不典型性及核分裂，无细胞间桥，肿瘤团块周围细胞呈栅栏状排列，肿瘤团块与周围基质之间可见收缩间隙，不含或很少含糖原。

EPC既可发生局部淋巴结转移也可发生远处转移，其发生率分别为20%和11%，EPC患者有淋巴结转移的存活率约为67%[9,10]。治疗通常采用广泛的手术切除，对有淋巴结受累时，须行淋巴结清扫。前哨淋巴结活检对确定肿瘤分期有一定意义。肿瘤的厚度往往是影响预后的主要因素，若肿瘤侵犯深度>7 mm、组织病理显示每高倍镜下超过14个有丝分裂像或真皮内淋巴血管遭受侵袭，则提示预后较差[2,6,11]。EPC手术切除后局部复发率约为20%[12]，有证据表明采用Mohs显微手术可明显降低EPC的发病率及局部复发率[13]。目前已有病例报道显示对于已发生转移的患者采用放疗及化疗的效果均不理想[14]。

本患者已行Mohs显微外科手术切除治疗，但因本病有较高的复发率，故仍须动态观察患者病情。