反向性银屑病二例

杨 川 蹇顺海 张 浩 田力娣 苏晓翠 苏显竹 卿德福

临床资料例1，患者，女，48岁。7年前，患者头皮出现红色丘疹、斑块伴银白色鳞屑，轻度瘙痒，院外诊断为“银屑病”，给予药物治疗(具体药物不详)后皮损消退，此后皮疹反复出现。3个月前，患者头皮再次出现大量银白色鳞屑，并出现双侧腋下、会阴部境界清楚的红斑。患者无高血压、糖尿病、心脏病等病史，家族中无类似疾病史。查体：一般情况好，系统检查未见明显异常。皮肤科情况：头皮大量银白色鳞屑，可见束状发。双侧腋下、会阴部境界清楚的红斑，未见明显鳞屑(图1a、b、c)。腋下、腹股沟皮损真菌镜检阴性，取腹股沟红斑处皮损行组织病理学检查，光镜下见表皮灶性角化不全，颗粒层消失，棘层增生、肥厚，细胞间水肿，海绵形成，真皮乳头层血管扩张，淋巴细胞围血管浸润(图2)。诊断：1、寻常型银屑病；2、反向性银屑病。给予口服复方甘草酸苷片(2粒，每日3次)和阿维A胶囊(2粒，每日2次)，外用卡泊三醇软膏，日2次。治疗1个月后，患者皮损明显消退(图1d～f)，目前仍在随访中。

图1 a～c：患者头皮大量银白色鳞屑，腋下、会阴部境界清楚的红斑；d～f：头皮鳞屑明显减少，双侧腋下、会阴部红斑明显消退

图2 表皮灶性角化不全，棘层增生，细胞间水肿，海绵形成(HE，×200)

例2，患儿，男，10岁。右侧腋下、双侧腹股沟出现红斑、斑块伴鳞屑3个月。患者既往体健，家族中无类似疾病史。查体：一般情况好，系统检查未见明显异常。皮肤科情况：右侧腋下、双侧腹股沟可见红斑、斑块，上覆少许鳞屑(图3a～c)。取右腹股沟皮肤行组织病理检查，镜下见表皮灶性角化不全，其内见中性粒细胞聚集，形成Munro微脓肿，棘层增生，表皮脚延长呈钉突状，乳头上方表皮变薄，真皮浅层血管扩张充血，伴较多淋巴细胞浸润(图4)。诊断：反向性银屑病，给予口服复方甘草酸苷片(2片，日3次)，外用卡泊三醇软膏，日2次。治疗3周后，患者大部分皮疹消退，目前仍在随访中。

讨论反向性银屑病，又称褶皱部或曲侧银屑病，皮损呈界限明显的炎性红斑，鳞屑少或无鳞屑，常累及腹股沟、外阴、腋窝、乳房下褶、臀及其他褶皱部位[1]。目前多数学者认为该病属于寻常型银屑病的特殊类型，部分病例可在身体其他部位如头皮、四肢伸侧出现典型寻常型银屑病的红斑、丘疹、鳞屑性皮损，外生殖器部位单独被累及的概率较低。反向性银屑病皮损表现常无特征性鳞屑性损害，由于患部潮湿多汗、摩擦搔抓、继发细菌、真菌感染等，使原皮疹加重，临床上常误诊为湿疹、股癣、接触性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天疱疮等。会阴部湿疹往往有剧烈的瘙痒，皮疹多形性，病情反复。股癣常瘙痒明显且皮损处真菌学检查阳性，抗真菌治疗有效。接触性皮炎有明确的接触史，轻症时可表现为境界明显的水肿性红斑，病理表现为表皮细胞内、外水肿，海绵形成，表皮内水疱，真皮上部血管扩张，血管周围少量炎症细胞浸润。脂溢性皮炎病理表现可呈银屑病样增生，有角化过度伴角化不全，真皮血管周围可有炎性细胞浸润，但常常有轻度至中度海绵形成。慢性家族性良性天疱疮也可表现为褶皱部位红斑，但常并发水疱、大疱、糜烂、结痂，组织病理学有基底层上裂隙形成，表皮棘层松解呈砖墙样外观[2]。临床上要明确反向性银屑病的诊断需结合组织病理学检查，出现表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮嵴延长，真皮浅层血管旁炎症细胞浸润，可见微脓肿，则可明确诊断。

图3 a～c：患者右侧腋下、双侧腹股沟红斑、斑块、鳞屑；d～f：皮疹明显消退

图4 表皮灶性角化不全，可见Munro微脓肿，棘层增生，表皮脚延长呈钉突状(HE，×200)

文献报道外用0.1%他克莫司软膏[3]、氨苯砜[4]、308 nm准分子光[5]、311 nm窄谱紫外线辐射(UVB)联合他克莫司外用[6]治疗反向性银屑病有良好的疗效，合并寻常型银屑病可口服维A酸类制剂。除了以上的治疗方案,临床上常局部外用糖皮质激素、免疫调节剂和维生素D衍生物等。应当注意长期外用强效糖皮质激素可导致皮肤萎缩、多毛、色素沉着、继发感染等，部分患者褶皱部位使用卡泊三醇耐受性差，有烧灼、刺激感等不适，可改用中低效糖皮质激素联合他克莫司外用，嘱本文2例患者减少卡泊三醇用量，患者耐受性好，未出现明显不适。例1患者由于头皮大量鳞屑，我们给予口服阿维A胶囊调节表皮增殖和分化、复方甘草酸苷片抗炎，联合外用卡泊三醇软膏治疗。例2患儿因皮损局限且面积小，仅给予口服复方甘草酸苷联合外用卡泊三醇软膏治疗。治疗3周后观察皮损取得明显的好转，预后良好。