音乐治疗在老年脑梗死意识障碍患者中的应用*

徐树平， 朱春梅， 潘生英， 景枫， 李亚男， 鲍根冲， 姜洁蓉

丹阳市人民医院(南通大学附属丹阳医院)神经内科(江苏丹阳 212300)

脑部血管破裂或闭塞导致脑血管循环障碍从而引起一系列脑功能短暂或永久性功能障碍的疾病被称为脑卒中。脑卒中包括缺血性和出血性卒中。而脑梗死属于缺血性脑卒中，其发病原因是由于脑部血液供应不足，造成脑组织发生缺血性坏死或软化现象。发病率高、致残率高、病死率高为脑梗死患者的发病特点。脑梗死已成为威胁我国公共卫生安全的问题之一[1]。音乐治疗是一门包含了音乐、医学、心理学等学科的边缘交叉学科，是指应用经过选择的音乐、以倾听或歌唱演奏的方式，以达到治疗生理疾病和心理创伤的目的[2]。目前，我国音乐治疗在康复方面的应用主要集中于焦虑抑郁情绪的缓解、肢体运动的恢复、失语症的治疗等方面，在脑梗死后意识恢复方面的研究较少[3-4]。分析我国现有资料，结果发现目前关于音乐治疗是否能促进老年脑梗死意识障碍患者的康复治疗尚未见文献报道。因此，本研究旨在探讨65岁以上老年脑梗死意识障碍患者音乐治疗的方式，确立适宜的实施途径，缩短患者康复的时间，提高患者恢复期间的生活质量，同时减轻家庭和社会的经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年6月南通大学附属丹阳医院收治的脑梗死患者102例，其中男46例，女56例，年龄65～94岁，平均(76.0±10.9)岁。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》要求，利用头颅CT及MRI对所有收治患者进行检查，确诊为脑梗死的患者纳入研究[5]。其他纳入标准：患者脑部无肿瘤；其他重要脏器无重大疾病；无中度以上听力障碍；家属签订本研究知情同意书。符合以上标准的患者通过随机数字表进行分组，分为观察组和对照组，每组51例。两组的性别、年龄、入院后的《美国国立卫生研究院卒中量表》(NIH Stroke Scale，NIHSS)意识障碍量表评分这3个方面比较，结果差异均无统计学意义(P>0.05)，可用于后续干预治疗，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)评分(分)观察组51242777.6±11.36.0±0.8对照组51222976.3±10.65.8±1.02/t值0.1580.56060.7451P值0.8420.57640.4581

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予患者常规的药物治疗。对患者的体温、脉搏、血氧饱和度、血压、血脂及血糖等进行测量，如发现异常情况，医生应及时进行处理。对照组患者不与干预组患者同一病房，以免相互干扰。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立干预小组 由本项目成员组织成立干预小组，小组成员由2人组成，临床医生、护士各1名，由医生设计干预治疗方案，并以书面和多媒体形式向患者及家属介绍音乐治疗理论知识，干预治疗流程及注意事项，学习时长为15 min。

1.2.2.2 音乐疗法 干预组患者在进行音乐疗法时处于相对独立的空间，由项目组成员每天上午08：00～11：00给患者循环播放《童年记忆》、《友谊地久天长》、《红河谷》和《乡恋》，下午14：00～18：00循环播放《渔舟唱晚》、《梁祝化蝶篇》、《彩云追月》、《好一朵茉莉花》，晚上19：00～20：00循环播放《牵手》和《斯卡保罗集市》。音乐音量控制在40～60分贝，不得高于60分贝。

1.3 观察项目 从入院前及干预第3、5、7、9、11、13、15天，项目组成员对两组患者进行NIHSS评分。该量表主要从意识水平，意识水平提问及意识水平指令这3个方面对患者进行评分。其中意识水平包括0～3分，“0”分代表患者清醒，反应灵敏；“1”分代表患者有嗜睡现象，能唤醒，可回答问题，执行指令；“2”分代表患者反应迟钝或有昏睡现象，需医护人员进行反复或强烈的刺激才有非刻板的反应；“3”分代表患者昏迷，仅有条件反射或完全无反应。意识水平提问和意识水平指令分别包括0、1、2分，“0”分别代表两项正确，“1”分代表一项正确，“2”两项不正确。因此根据以上评分系统，当评分越高时，说明患者意识状态越差，反之，则越好。

2 结果

随着治疗时间增加，两组评分均有下降趋势，患者趋于意识清醒状态，但观察组和对照组患者在入院时及音乐治疗后的第3、5、7、9、11、13天的意识障碍量表评分结果差异无统计学意义(P>0.05)；到干预治疗的第15天，观察组患者NIHSS评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组NIHSS评分低于对照组。见表2。

表2 两组患者意识障碍量表评分 分

3 讨论

心血管、呼吸系统、代谢系统疾病等多种类型的疾病都可以引起不同程度的意识障碍，而脑卒中是诱发意识障碍的最常见原因。随着现代医学的发展，脑卒中的治疗水平及预防措施均在不断提高，但其仍是难以彻底治愈的疾病。脑卒中患者中有80%以上为脑梗死患者。而据文献报道，脑卒中患者占全球人口的0.2%，每年有1 700万新增病例，600万人死于脑卒中[6]。在美国，每年仍有79万人会发生脑卒中；而在我国，每年有270万新增脑卒中患者，且这一数字还在不断增加。除了高致病率外，高致残率也是脑卒中患者的一大特征。近年来的调查数据显示我国急性脑梗死患者发病后1个月时病死率在3.3%～5.2%，3个月病死率在9%～9.6%，残疾率为34.5%～37.1%，1年病死率为11.4%～15.4 %，残疾率在33.4%～44.6%[7-10]。据文献报道，约75%的脑梗死患者自理能力下降，40 %的患者属于中等残疾，这使得脑梗死患者需要亲属的长期照顾，无论是给家庭还是社会都带来沉重的压力[11]。因此，作为医务人员，如能为患者提供行之有效的干预治疗手段，可大大减轻患者的痛苦及患者家庭的经济压力。

从20世纪40年代以来，音乐治疗已在欧美得到了很大的发展，而我国在20世纪80年代音乐治疗才开始起步，但到目前仍没有形成深入、规范、有影响力的治疗系统。目前来看，医护人员仍是我国音乐治疗实施的主体人群。音乐治疗是以心理治疗为理论基础，通过调整患者生理及心理状态，改善周围环境，减轻患者焦虑情绪来减轻患者的负面情绪，从而积极面对其他各项治疗。目前，已有研究证实音乐治疗可降低癌症治疗过程中的不良反应；可减轻手术前患者的焦虑情绪；可减轻孕妇妊娠期的精神压力[12]。如Preissler等[13]对41例肿瘤患者实施了为期2周音乐治疗，干预前后患者在沟通交流上的需求发生了显著改变，且随着治疗时间的增加，这些需求也呈上升趋势。刘燕等[14]对20例28～35周的孕妇进行音乐疗法，并与干预组进行比较，结果发现音乐治疗对于心率、呼吸、血压、胎心率有一定影响。经音乐治疗后，干预组较对照组焦虑症状轻。而音乐治疗对老年脑梗死患者意识障碍的影响尚少见文献报道。

在临床上，脑梗死患者的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗和康复治疗等，而临床上以药物治疗为主，药物治疗主要包括溶栓药、抗血小板聚集药和抗凝血药等。无论采取哪种治疗方案，对大多数脑梗死患者而言，后期的康复治疗都在所难免。因此，本研究拟探讨老年脑梗死意识障碍患者引入音乐治疗方案对其康复治疗效果的影响。本研究选取我院收治的102例老年脑梗死患者，以随机数字表法将入组患者分为观察组和对照组，每组51例，两组患者入院时经过NIHSS意识障碍量表评分，差异无统计学意义(P>0.05)，这一结果表明两组患者入院时意识状态相当，这为后期音乐疗法的引入及后续进行两组数据间的比较奠定了坚实的基础。在入院后的15 d内，观察组在常规脑梗死药物治疗的基础上引入音乐疗法，由项目组成员在每天上午、下午、晚上分3个时段实施治疗；而对照组仅进行常规药物治疗。在入院后的第3、5、7、9、11、13天内，两组间的NIHSS意识障碍量表评分差异无统计学意义(P>0.05)，这表明对于患者意识的恢复，早期药物起主导作用，而音乐疗法则是一个循序渐进的过程。在音乐疗法干预的第15天，观察组的意识障碍量表得分低于对照组(P<0.05)，这说明音乐疗法有助于老年脑梗死患者意识的恢复，使得患者在意识水平、语言功能及肢体反应等方面有所恢复，从而使得患者病情发生好转。而这一实验结果与之前的文献报道一致。如贾澄杰等[15]对20例脑卒中后痉挛性偏瘫患者进行音乐治疗，结果发现常规康复训练联合音乐治疗可有效降低患者肘、膝关节痉挛程度，提高偏瘫肢体运动功能。Street等[16]也发现经音乐治疗的脑卒中后手臂瘫痪患者相比对照组体能恢复状态较好。综合以上实验结果及文献报道，我们认为一方面音乐治疗可刺激大脑中去甲肾上腺素和乙酰胆碱的释放，从而达到促进血液流通及改善大脑皮层功能的目的，从生理上有利于患者的恢复[17]；另一方面音乐治疗可直接刺激下丘脑等大脑管理情绪的中枢，调节患者情绪，从心理上达到安抚患者的目的[18]。

本研究结果表明，音乐治疗联合脑梗死患者的常规治疗有利于老年脑梗死意识障碍患者的病情恢复，缩短了患者意识恢复的时间，减轻了患者后续的生理、心理及经济负担。同时，该方法具有高效，操作简单，经济等特点，我们的研究数据不仅具有临床实用价值，也为后续更加深入的研究音乐疗法提供了可靠的理论基础。但由于样本量相对较小，后期还将加大样本量及延长治疗时间，作进一步深入研究。