小剂量较高浓度罗哌卡因持续硬膜外泵注复合全麻在老年患者胃癌手术中的应用*

高 勤

(川北医学院附属医院 麻醉科,四川 南充 637000)

胃癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤，死亡人数占全球胃癌死亡人数45.0%，各国中占第6位，其死亡率与年龄相关因素分析显示40岁以后死亡率逐渐增高，80岁以上人群达巅峰[1]。老年患者因胃癌起病隐匿无明显特异性，且病灶多位于胃上部，体积大，恶性程度高，加之患者本身基础疾病多，各器官组织功能相对不足等特点，导致老年患者胃癌治疗难度增大，手术风险高[2]。选择安全有效的麻醉方式对老年患者胃癌手术治疗至关重要，既可减少麻醉风险同时还能提高患者围术期安全性，硬膜外麻醉联合全麻可显著提高麻醉效果，同时可减轻老年胃癌手术患者围术期应激反应及血流动力学波动[3]。本研究探究两种麻醉方式在老年胃癌手术中的麻醉效果及镇痛肌松效果，旨在分析小剂量高浓度罗哌卡因复合全身麻醉的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取本院2017年1月～2018年6月拟行胃癌手术老年患者180例，依据术前麻醉方式不同，小剂量较高浓度罗哌卡因持续硬膜外泵注复合全麻者设为复合组(n=100)；单纯全麻患者设为全麻组(n=80)。纳入标准：①符合胃癌手术适应症；②年龄>60岁；③患者及家属知情同意。排除标准：①严重脏器功能不全不能耐受手术者；②精神状态异常不能配合者；③药物过敏者。

1.2治疗方法术前30 min，两组患者均予以阿托品(遂成药业有限公司，国药准字H41021257，规格：0.5 mg)0.5 mg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：10 mg)2 mg，肌注。开通2条以上静脉通路，其中一条输注盐溶液，并采用心电监护监测患者生命指标。

全麻组常规麻醉诱导，予以依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：20 mg)3.0 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：50 μg)0.3 μg·kg-1麻醉诱导后行气管插管，麻醉机控制患者呼吸及麻醉药物持续泵入：正压机械通气，潮气量维持8 mL·kg-1，二氧化碳分压维持35～45 mmHg，予以丙泊酚(Garden pharma S.P.A，进口药品注册证号H20130535，规格：200 mg)6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)0.25 μg·kg-1·min-1，持续输注。每30 min予以肌松药罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：50 mg)0.1 mg·kg-1。复合组于T8-9棘突间隙行局部浸润麻醉，边注射边回抽，再以穿刺针刺入硬膜外腔隙，留置3 cm导管，以试验剂量罗哌卡因(AstraZeneca A B，进口药品注册证号H20140763，规格：100 mg)5 mL确定硬膜外导管位置正确，避免导管插入蛛网膜下腔，追加0.5%罗哌卡因5 mL，再使用微量注射泵硬膜外予以小剂量0.5%罗哌卡因8 mL·h-1持续泵注，观察麻醉平面，确定操作无误后固定，10 min后行全麻诱导，麻醉方法基本同全麻组。

术中密切关注患者生命体征，血压大幅变化超过正常血压20%，加快输液或予以麻黄碱(西南药业股份有限公司，国药准字H50021774，规格：30 mg)12.5 mg，多次用药后血压依旧不稳定者静脉注射去氧肾上腺素(上海禾丰制造有限公司，国药准字H31021175，规格：10 mg)50 μg；心率持续降低<50次·min-1则注射阿托品0.5 mg，术后患者恢复意识，血氧饱和度>95%，可自主呼吸，轻柔拔除气管导管及硬膜外导管，返回病房。

1.3观察指标观察两组患者麻醉效果[苏醒时间、睁眼时间、拔管时间、丙泊酚、罗库溴铵用量、出室疼痛视觉模拟量表评分(VAS评分)]，VAS评分分为无痛、轻、中、重四种程度，分数依次为0分、1～3分、4～6分、7～10分；观察两组围术期[麻醉前(t0)、插管后(t1)、术后(t2)、拔管后(t3)]心率(HR)、平均动脉压(MAP)；观察两组患者应激反应情况[肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)、血糖(BS)]；术中由外科医生进行肌肉松弛度评级：优：肌松满意，手术野易暴露不鼓肠；良：肌松尚可，鼓肠但尚可手术；差：肌松差，鼓肠手术野难暴露。

2 结 果

2.1一般资料两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2麻醉效果比较复合组苏醒时间、睁眼时间、拔管时间、吗啡用量、罗库溴铵用量、VAS评分均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3血流动力学及应激反应情况

复合组t1、t2、t3时刻较t0时刻，t2较t1和t3时刻患者HR、MAP降低(P<0.008)；全麻组t1和t3时刻较t0时刻患者HR、MAP均升高，t2时刻较t1和t3时刻患者HR、MAP降低(P<0.008)。t1、t2、t3同时段复合组HR、MAP显著低于全麻组(P<0.05)；两组患者t1、t2、t3时刻较t0时刻，t2较t1和t3时刻血液E、NE、COR、BS水平均升高(P<0.008)，且t1、t2、t3同时段复合组显著低于全麻组(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组麻醉效果比较

表3 两组患者血流动力学及血液E、NE、COR、BS水平比较

续表3 两组患者血流动力学及血液E、NE、COR、BS水平比较

注： 与t0时刻比较，aP<0.008;与t1时刻比较，bP<0.008;与t2时刻比较，cP<0.008;与同时段全麻组比较，#P<0.05。

HR：F组间=151.430，P<0.05；F时间=218.012，P<0.05；F交互=32.757，P<0.05。

MAP：F组间=164.385，P<0.05；F时间=84.304，P<0.05；F交互=40.836，P<0.05。

E：F组间=238.853，P<0.05；F时间=265.001，P<0.05；F交互=33.058，P<0.05。

NE：F组间=94.954，P<0.05；F时间=63.300，P<0.05；F交互=13.408，P<0.05。

COR：F组间=86.550，P<0.05；F时间=147.675，P<0.05；F交互=5.594，P<0.05。

BS：F组间=54.951，P<0.05；F时间=106.006，P<0.05；F交互=8.344，P<0.05。

2.4肌松情况复合组与全麻组术中肌松优良率分别为93.00%、82.50%，复合组显著高于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术中肌松情况比较

3 讨 论

大量研究表明硬膜外麻醉复合全麻麻醉方式对老年腹部大手术效果显著，能够减少麻醉药用量，降低麻醉药引起的呼吸循环抑制，可减轻围术期应激反应及血流动力学波动，且术后镇痛效果明显，显著减少术中术后并发症的发生[4]。硬膜外阻滞复合全麻作用机制主要是：减少全麻麻醉药用量从而降低其毒性作用；伤害性刺激通过刺激部位传入脊髓，脊髓将信号传入大脑皮层，硬膜外麻醉可通过阻断上述信号通路，减少对伤害性刺激的反应；还可通过阻断迷走神经，减轻机体应激反应并减轻疼痛[5]，胃癌术后持续而剧烈疼痛会影响预后及术后恢复情况，镇痛可减少疼痛引起的通气障碍及排痰困难，减轻循环、呼吸系统紊乱，因而良好的镇痛效果也是胃癌手术取得成功的重要一步。

罗哌卡因是新型毒副作用小、运动阻滞力弱的长效氨基-酰胺类局麻药，传统分次给药后加药，大量药物聚集会造成较深的自主神经阻滞，加重老年患者心脏负荷，小剂量持续泵入加之较高浓度，既可达到预期麻醉效果，又可缓慢阻滞神经，降低循环波动[6]。本研究显示，复合组苏醒时间、睁眼时间、拔管时间、吗啡用量、罗库溴铵用量、VAS评分均低于全麻组，说明小剂量高浓度罗哌卡因联合全麻对老年患者胃癌手术的麻醉效果优于单纯全身麻醉，可减少麻醉用量降低全麻深度，患者术后苏醒快，镇痛效果好，与付卫东等[7]研究结果一致。本研究结果还显示，复合组较全麻组同时段复合组HR、MAP显著低于全麻组，血清E、NE、COR、BS水平显著低于全麻组，复合组术中肌松优良率显著高于全麻组，说明持续硬膜外泵注复合全麻术中患者血流动力学更稳定、应激反应轻微，与曹波等[8]的研究结果一致。另外，手术时手术野肌松效果好，易暴露，以保证手术进展顺利。硬膜外麻醉复合全麻不但为手术提供了良好的肌松及镇痛效果，还减少术中循环波动，降低全麻深度，术后拔管早、苏醒快。

综上所述，小剂量高浓度罗哌卡因持续硬膜外泵注复合全麻用于老年患者胃癌术麻醉，可以较少的麻醉药剂量达到较好的麻醉效果，且安全性方面优于单纯全麻组，适用于老年患者胃癌手术。