老年住院患者潜在不适当用药情况及影响因素

徐鹏，张国柱

[安徽医科大学合肥第三临床学院(合肥市第三人民医院)药学部，合肥 230022]

目前，老年人合理用药评价标准主要包括Beers标准和STOPP标准[1]。Beers标准为美国老年医学专家于1991年建立的老年人潜在不适当用药(potential-ly inappropriate medication，PIM)判断标准，共发布了1997年、2003年、2012年和2015年四个版本[2-5]。通过比较多个国家老年人的PIM标准，张晓等[6]编制了中国老年人疾病状态下PIM目录，闫妍等[7]编制了中国老年人PIM目录，分别于2014年和2015年公布。笔者通过收集合肥市第三人民医院老年住院患者的病历资料，分别以中国老年人PIM目录和2015年版Beers标准为判断标准，对与年龄相关的PIM现状及影响因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 通过临床药学管理系统(四川美康医药软件研究开发有限公司，通过该系统限定科别、患者年龄、患者住院时间、抽样方式)，随机抽取合肥市第三人民医院2017年1—6月内科住院患者的病历资料(抽样率20%)。纳入标准：①年龄≥65岁；②住院时间230 d。剔除标准：①恶性肿瘤患者；②无药品医嘱患者；③重复入院患者。

1.2研究方法 查阅电子病历，记录患者性别、年龄、患病种数、医嘱用药(包括药品名称及种数)、住院天数、住院费用支付方式等。计算患病种数时，糖尿病多种并发症计为1个病种。计算用药种数时，不计算非治疗性药物如大输液、维生素以及中草药和外用药，胰岛素制剂计为1个品种[3]。

中国老年人PIM目录共收录13类72种药物，2015年版Beers标准中与年龄相关的PIM药物共8类62种。患者住院期间使用一种以上上述PIM药物，即判断为PIM。

2 结果

2.1患者一般情况 纳入分析患者431例，其中男236例，女195例；年龄6597岁，平均(76.1±7.3)岁；65～<80岁284例(65.9%)，≥80岁147例(34.1%)；心血管内科118例，神经内科94例，呼吸内科67例，内分泌科48例，消化内科41例，老年病科40例，肾内科23例。以80岁为界，将患者分为<80岁和≥80岁组，两组患者患病种数、用药种数差异有统计学意义(t=-3.412，P=0.001；t=-2.845，P=0.005)，性别、住院时间差异无统计学意义(表1)。

2.2PIM发生情况 依据中国老年人PIM目录判断分析，431例老年住院患者中使用PIM目录药物者227例(65～<80岁者131例，≥80岁者96例)，PIM发生率52.7%(227/431)；按照2015年版Beers标准中与年龄相关的PIM进行分析，入选患者中使用PIM目录药物者106例(65～<80岁58例，≥80岁48例)，PIM发生率24.6%(106/431)，见表1。依据中国老年人PIM目录判断的PIM发生率明显高于2015年版Beers标准，两者差异均有统计学意义(χ2=63.120，P=0.000)。

2.3PIM药物情况 依据中国老年人PIM目录进行分析，431例老年患者中227例使用了11类26种PIM药物，见表2。227例患者中使用了1，2，3和4种PIM药物者分别为163例(71.8%)、51例(22.5%)、11例(4.8%)和2例(0.9%)。PIM药物中出现例次居于前五位的药物分别是氯吡格雷(101次，33.0%)、异帕米星(43次，14.1%)、艾司唑仑(33次，10.8%)、胰岛素(21次，6.9%)和布洛芬(16次，5.2%)。

依据2015年版Beers标准进行分析，431例老年患者中106例共使用了6类19种PIM药物，见表3。106例患者中使用1，2和3种PIM药物者分别为84例(79.2%)、19例(17.9%)和3例(2.8%)。PIM药物中出现例次居于前5位的药物分别是艾司唑仑(33次，25.2%)、胰岛素(21次，16.0%)、布洛芬(16次，12.2%)、阿米替林(8次，6.1%)和胺碘酮(7次，5.3%)。

2.4PIM影响因素 以患者性别、年龄、患病种数、用药种数、住院时间和付费方式为自变量，以应用中国老年人PIM目录中的药物和2015年版Beers标准中与年龄有关的PIM药物为因变量(表4)，分别应用Logistic回归方法进行分析。依据中国老年人PIM目录进行判断时，最终进入回归模型的危险因素有2个，分别是年龄和用药种数(表5)；依据2015年版Beers标准进行判断时，最终进入回归模型的危险因素也有2个，分别是共患病种数和用药种数(表6)。

表1 2组住院老年患者基本情况

表2依据中国老年人PIM目录老年住院患者使用PIM药物情况

Tab.2DrugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingtoChinesePIMlist

药物分类药物名称例次%血液系统用药氯吡格雷,华法林10747.1神经系统用药地西泮,艾司唑仑,苯巴比妥,6126.9 阿普唑仑,氯硝西泮,尼麦角林抗感染药物阿米卡星,异帕米星,万古霉素4620.3解热、镇痛、抗炎与抗风湿药及布洛芬,吲哚美辛229.7 抗痛风药内分泌系统用药胰岛素219.3心血管系统用药地高辛(>0.125 mg·d-1),167.0 胺碘酮,硝苯地平片, 可乐定精神药物阿米替林,多塞平94.0泌尿系统用药螺内酯(>25 mg·d-1)94.0呼吸系统用药氨茶碱83.5麻醉药与麻醉辅助用药曲马多,哌替啶41.8抗变态反应药异丙嗪,氯苯那敏31.3

表3依据2015年版Beers标准老年住院患者使用PIM药物的情况

Tab3Drugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingto2015Beerscriteria

药物分类药物名称例次%中枢神经系统用药地西泮,艾司唑仑,苯巴比妥,阿普唑5450.9 仑,阿米替林,多塞平内分泌系统用药胰岛素,甲地孕酮2119.8镇痛药物布洛芬,吲哚美辛2220.8心血管系统用药胺碘酮,地高辛(>0.125 mg·d-1),硝2119.8 苯地平片,可乐定,哌唑嗪胃肠道系统用药甲氧氯普胺87.5抗胆碱能药物赛庚啶,氯苯那敏,异丙嗪54.7

表4老年住院患者PIM的危险因素与赋值

Tab.4RiskfactorsandcodesofPIMinelderlyinpatients

因素变量名赋值说明年龄/岁X165～80=1,≥80=2性别X2男=1,女=2患病种数X31～3=1,4～7=2,≥8=3用药种数X4≤8=1,9～15=2,≥16=3住院时间/dX5≤8=1,9～19=2,≥20=3付费方式X6职工或居民医保=1,退休或离休医保=2,新 农合=3,自费及其他=4使用PIM药物Y存在=1,不存在=0

表5依据中国老年人PIM目录老年住院患者PIM影响因素的Logistic回归分析

Tab.5MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingtoChinesePIMlist

因素回归系数标准误Wald值P值OR值95%CI年龄0.7000.2269.5540.0022.014(1.292,3.139)用药种数1.2950.18151.1780.0003.652(2.561,5.208)

表6依据2015年版Beers标准老年住院患者PIM影响因素的Logistic回归分析

Tab.6MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingto2015Beerscriteria

因素回归系数标准误Wald值P值OR值95%CI患病种数0.3340.1763.5950.0481.396(0.989,1.972)用药种数0.8650.18222.6540.0002.375(1.663,3.392)

3 讨论

3.1我院老年住院患者PIM现状 依据中国老年人PIM目录判断分析，2017年上半年PIM发生率为52.7%(227/431)，2016年PIM发生率为54.9%(213/388)[8]，两次统计分析PIM发生率基本一致，均显示我院老年住院患者PIM发生率高于50%，表明我院老年患者的安全用药现状不容乐观，应釆取必要的防范措施。中国老年人PIM目录中的各类药物应尽量避免使用，对于临床不能替代的药物则应釆取缩短疗程、加强监测等风险防控措施。

除上述提及的两次研究以外，目前笔者尚未见到依据中国老年人PIM目录评价住院患者PIM情况。梁华玉等[9]依据中国老年人PIM 目录对79 家医院的门急诊老年患者处方进行分析，PIM 处方检出率为15.81%(468 228/2 962 232)。

3.2两种评价标准的比较 依据中国老年人PIM目录判断PIM发生率(52.7%)显著高于依据2015年版Beers标准判断的PIM发生率(24.6%)(χ2=63.120，P=0.000)，这种差异的主要原因是中国老年人PIM目录更符合我国老年人疾病构成、用药频率等情况。本研究佐证了中国老年人PIM目录制订和使用的必要性。本研究依据2015年版Beers标准判断的与年龄相关PIM发生率为24.6%(106/431)，远低于舒冰等[10]以2012年版Beers标准判断的与年龄相关PIM发生率44.93%(164/365)，差异存在的原因可能与Beers标准更新涉及的药物调整有关，也有可能与医院级别、患者疾病构成不同造成的用药结构差异有关。

依据两种标准判断的PIM药物类别和品种数之间存在差异，氯吡格雷和异帕米星为中国老年人PIM目录中的药物，两者的出现例次位居PIM药物的前两位(101次，33.1%；43次，14.1%)。氯吡格雷主要用于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)以及接受介入治疗的患者以预防血栓形成，其疗效确切，安全性较好。氯吡格雷的严重不良反应主要为颅内出血、消化道出血等[11]。美国食品药品管理局(FDA)于2014年发布的药物安全通讯指出，长期服用氯吡格雷会增加非心管死亡风险[12]。由于氯吡格雷需长期服用，因此，对于其可能导致的严重不良反应采取相应的防治措施，如定期监测血常规、合理联用质子泵抑制药(proton pump inhibitor，PPI)或选择替代药物等。异帕米星在我院呼吸内科较为常用，常联用β-内酰胺类抗菌药物用于铜绿假单胞菌感染的治疗。尽管异帕米星为第3代氨基苷类药物，但依然存在发生耳毒性和肾损伤的风险[13]，特别是用于老年患者时应严格掌握用法、用量，定期监测患者听力和肾功能，并及时调整治疗方案。

3.3PIM影响因素分析 从表1可知，依据中国老年人PIM目录和2015年版Beers标准进行判断时，65～<80岁组患者PIM发生率均明显低于≥80岁组患者(46.1%比65.3%，P=0.000；20.4%比32.7%，P=0.016)。本研究Logistic回归分析结果也显示，PIM发生风险的影响因素包括年龄、患病种数以及用药种数。随着患者年龄的增长，患病种数以及用药种数增多，导致PIM的发生风险增加，这与LI等[14]研究一致。为降低老年患者PIM发生风险，保障老年患者用药安全，一方面要加强宣传教育，提高医师、药师以及患者对PIM的认识。另一方面，将PIM逐步纳入医院临床药学管理系统，通过信息化手段对PIM进行事前预警和干预，特别是针对合并疾病和合并用药较多的高龄患者，通过医院信息系统在医师开具处方和药师审方环节做出不同风险等级的干预。

为了便于与中国老年人PIM目录进行比较，本研究仅选用了2015年版Beers标准中与年龄相关的PIM进行分析，对于2015年版Beers标准中与疾病状态相关的PIM等并未进行评价。有望在以后的研究中依据中国老年人疾病状态下PIM目录[6]和2015年版Beers标准对与疾病状态相关的PIM现状及影响因素进行分析。