基于2017年GOLD指南的吸入药物治疗管理

钱春艳，游一中

(江苏省常州市第一人民医院药事科，常州 213003)

据2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global Initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常引起。自2001年第一部GOLD指南问世以来，已发表了9部GOLD，2017GOLD被称为第四次重大修订，其意义重大。吸入药物是COPD患者的首选治疗方案。有文献显示[1]，COPD患者出院后只有23%患者坚持正确使用干粉吸入剂(dry powder inhaler，DPI)，而吸入药物治疗方法的掌握与否与患者药物治疗效果息息相关。药物治疗管理能保证患者正确并有效使用吸入药物。笔者在本文结合2017GOLD综述如何开展患者吸入药物治疗管理。

1 对COPD患者的治疗进行综合评估，判断给药方案是否合适

肺功能仍为COPD患者诊断的“金标准”，需满足一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。2017GOLD对综合评估做了重大修订，将GOLD分级(表1)从分组(表2)中单独列出，使分级不再依赖者肺功能，从而使医生能较快根据患者症状与急性加重评估得出患者分级情况，进而决定稳定期治疗方案[2]。治疗方案均首选吸入支气管扩张药。自B组患者起，首选治疗方案均为长效支气管扩张药，其中长效M受体阻断药(long-acting M-receptor antagonist，LAMA)优于长效β2受体激动药(long-acting beta2agonists，LABA)。开始初始治疗后，视患者病情决定是否需要升级或降级治疗。而患者急性发作期则首选短效的支气管扩张药，其中短效β2受体激动药(short-acting beta agonists，SABA)优于短效M受体激动药(short-acting M-receptor antagonist，SAMA)。

表1 COPD患者GOLD分级

2 吸入药物的有效性及安全性评价

COPD治疗涉及的主要吸入药物包括支气管扩张药与吸入型糖皮质激素。其中支气管扩张药包括M受体阻断药与β2受体激动剂两大类，针对吸入药物的有效性及安全性评价主要围绕这几大类药物展开。

2.1M受体阻断药 常用的M受体阻断药包括LAMA与SAMA两大类。LAMA代表药物有噻托溴铵、格隆溴铵等，SAMA代表药物有异丙托溴铵等。由于吸入M受体阻断药吸收较差，全身抗胆碱能不良反应少[3]。在2017GOLD中，M受体阻断药地位大大提高，稳定期治疗首选M受体阻断药，自B组起初始治疗可考虑由LABA单独治疗开始。在常规应用M受体阻断药进行COPD治疗时，应告知患者可能出现的常见不良反应，如口干，可以适当饮水或口含水慢慢吞咽以减轻不适感；提醒患者雾化吸入时要漱口，并清洗面部，尽量避免雾滴进入眼内；应注意观察罕见不良反应，如有金属异味、前列腺症状等，尤其注意观察是否有心血管事件等严重不良反应发生。

表2 COPD患者稳定期分组

mMRC评分为改良版英国医学研究委员会评分，CAT为COPD评估测试

mMRC：modified medical research council grade，CAT：assessment test of COPD

2.2β2受体激动剂 常用的β2受体激动剂包括LABA和SABA两大类。LABA 代表药物有福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗等；SABA代表药物有沙丁胺醇、特布他林等。对于敏感患者，该类药物刺激β2受体，导致静息时窦性心动过速，并有潜在促心律失常作用。还会导致出现严重躯体震颤。如果患者出现严重震颤或明显心律失常，应及时停药并对症治疗。另外，该类药物会诱发低钾血症，尤其是慢性心力衰竭患者联合使用噻嗪类利尿药时；并且在静息状态下氧耗量可能增加，需要在治疗期间随访患者电解质水平，并定期监测动脉血气分析，如有明显低钾血症或低氧症状，应及时调整治疗方案。

2.3吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS) 有高质量证据显示，使用ICS会导致口腔念珠菌病、声音嘶哑、皮肤痤疮和肺炎发生率增加[4]。即使是小剂量吸入糠酸氟替卡松也存在很多风险[5]。故在2017GOLD中，将ICS的使用弱化了，在吸入糖皮质激素治疗时，应注意监护患者是否出现声音嘶哑，进而出现口腔念珠菌病症状，以及皮肤痤疮和肺炎症状，其中使用ICS导致肺炎的高风险因素包括吸烟、年龄≥ 55 岁、既往有急性加重或肺炎病史、体质量指数(BMI)≥25 kg·(m2)-1，症状评分高危组以及重度气流阻塞[6]。存在以上高危因素的患者尤其要密切监测是否有肺炎发生。ICS治疗与骨密度下降、骨折风险之间相关性结果在多个随机对照研究中结果不一致，可能由于研究设计的不同等因素造成[7-8]。又有研究提示，ICS治疗可能与糖尿病控制不佳、白内障和分支杆菌感染包括结核的风险增加可能有关[9-10]，需要进行进一步循证医学研究方能明确。

2.4联合用药

2.4.1支气管扩张药联合用药 就疗效而言，联合使用不同作用机制和不同作用时间的支气管扩张药，与增加单一支气管扩张药剂量相比，可以增加支气管扩张的程度，并降低不良反应风险。低剂量、一天两次LABA/LAMA 方案可以明显改善COPD患者症状和健康状况[11]。有研究显示，在有急性加重史的患者使用长效支气管扩张药联合治疗比单用可更有效地预防急性加重[12]。另一项研究证实，有急性加重史的患者使用LABA/LAMA 比ICS/LABA 可更大程度降低急性加重[13]。

2.4.2ICS与长效支气管扩张药联用 从有效性出发，对于中度到极重度的COPD患者以及反复急性加重史的患者，ICS与长效β2受体激动剂联合治疗，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效。很多研究发现，在过去一年至少有一次急性加重史的患者中，LABA/ICS 固定剂量联合使用比LABA 单独使用对降低急性加重频率效果更好[14]。

2.4.3LAMA+LABA+ICS吸入治疗 升级治疗吸入LABA、LAMA 和ICS(三联治疗)可能有多种选择药物的方法，它在一定条件下可以提高重症COPD患者肺功能和改善预后[15]。但也有研究显示，在LABA 和LAMA 联合基础上增加ICS对急性加重并未产生有意义的影响[16]。总之，需要更多证据证实LABA/LAMA/ICS 三联吸入治疗优于LABA/LAMA两联治疗。

3 吸入药物的用药依从性管理

3.1做好宣教工作，保证长期用药 COPD属于慢病，需要主动向患者宣教，告知COPD相关疾病知识，使其接受长期治疗观念。2017 GOLD提倡对患者进行肺康复治疗，包括吸烟状态、营养状态、自我管理能力、健康素养、心理健康状态、社会环境、并发症、运动能力和局限性等多方面的评估以及运动训练、教育、自我管理干预等在内的全面干预[1]。肺康复不再局限于COPD自我管理的范畴，大大拓宽用药依从性管理范围，要求对患者进行吸入给药教育的同时，应进行运动训练规划，教会患者进行自我管理，了解哪些因素会对COPD预后有影响，如保持心理健康，营养状态良好等。建立整体监护计划并做计划详表，有利于建立长期用药的依从性。

3.2个体化选用吸入装置，增加用药依从性 目前我国常用的吸入装置包括雾化器、定量吸入装置、干粉吸入装置、软雾吸入装置等[17]。吸入装置的选择要因人而异，需要依据可及性、经济性、患者能力和偏好等来确定，其中患者能力和偏好尤为重要。另外，由于需要长期用药，吸入装置应普及，患者易获得，且在患者经济能力范围之内。

3.3进行吸入药物装置的使用指导 研究发现，吸入装置使用不当与COPD症状控制不佳之间存在明显相关性。哮喘和COPD患者吸入方法使用不当的风险因素包括高龄、使用多种装置、既往缺乏吸入方法教育[18]。吸入装置使用中主要问题有吸入流速不够、吸入持续时间不足、协调性不好、剂量准备不准确、吸气前无呼气动作或不到位和剂量吸入后屏气没有或不到位[19]。医师开具吸入药物时，有必要提供说明并演示正确吸入方法。确保吸入方法恰当，应对患者建立随访制度，对患者出院后应定期随访，每次随访重新检查与评估患者是否能继续正确使用吸入装置，并且再次指导演示使用方法[20-21]。

总之，在进行吸入药物的药物治疗管理时，需要关注治疗有效性、安全性以及依从性管理，建立整体监护计划，以使COPD患者获益最大化。