药师主导的干预对哮喘和COPD患者掌握吸入技术的影响*

吴秋惠，张桂凡，张晶晶，葛卫红

(南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008)

慢性呼吸系统疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive phlmonary disease，COPD)是威胁大众健康的常见慢性病，尽管有效的药物和循证指南已有很大发展，但发病率和病死率并无重大变化。研究表明，大多数哮喘和COPD患者疾病控制不佳的原因之一是患者无法正确使用吸入装置[1]吸入药物治疗是目前治疗哮喘和COPD的重要方式，该疗法的主要优点是药物直接输送到气道，达到较高的局部浓度，显著减少全身不良反应风险。吸入药物在呼吸道中的沉积模式取决于装置、药物配方和患者吸入技术等多个因素[2]。吸入装置的使用涉及一系列复杂的步骤，需要正确掌握，错误使用吸入装置可导致疾病控制不佳、可避免的不良反应，也可能导致更高的治疗费用。有研究表明，50%～80%哮喘和COPD患者未能正确使用吸入装置[3]。FINK等[4]研究显示，在美国由于吸入药物的错误使用导致的浪费每年5百万～7百万美元。

有关哮喘和COPD的全球及中国指南均指出，应定期评估患者吸入技术，并对其错误的操作进行纠正。尽管目前国内有诸多文献提及吸入装置教育的重要性，也有部分药师参与患者的吸入剂教育，并取得了积极的效果，但这类研究尚未涉及具体吸入技术评估要点，进一步的研究需要探索患者教育的有效性和频率，并考虑具体的干预措施，以提高吸入技术水平[5]。2017年4—7月，笔者采用自制吸入装置评估表格，调查患者吸入技术掌握情况，并通过标准化程序明确药师单次干预前后的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集在我院呼吸科门诊治疗的支气管哮喘及COPD患者，共 112 例，均符合中华医学会呼吸分会制定的相关疾病诊断标准[6-7]。其中使用布地奈德/福莫特罗粉(商品名：信必可都保，每吸160 μg/4.5 μg，进口药品注册证号H20140458)吸入剂72例，用法用量为1吸，bid或2吸，bid；使用噻托溴铵粉(商品名：思力华，每粒18 μg，进口药品注册标准JX20080017)吸入剂40例，用法用量为1吸，qd。记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟情况、受教育程度、并发症及最近一年急性加重情况等，见表1。

1.2研究方法 本研究为前瞻性干预研究，药师对使用吸入剂的患者进行一次面对面的吸入技术指导。为评估干预效果，比较干预前后患者吸入技术掌握情况。药师指导后1个月进行电话随访，并进行吸入技术二次评估，通过对比患者两次吸入技术掌握情况，了解药师对吸入技术的干预的效果、患者的接受情况以及疾病症状改善情况。

1.3吸入技术评估流程 药师登陆门诊医生工作站，扫描患者ID号，告知患者用药剂量及相关注意事项，同时按照吸入剂标准操作流程使用练习器对患者进行一次面对面的吸入操作演示，演示结束后要求患者根据学习内容进行操作。为评估患者吸入技术，药师通过查阅文献，结合工作经验，制定各装置的操作步骤清单，患者在执行吸入操作的过程中，由药师按照事先制定的吸入技术评估表格进行操作要点打分记录，每一个步骤都被记录操作是否正确，患者操作完成后，由药师纠正错误，登记相关信息，并告知下次电话随访时间。

1.3.1实施标准用药教育流程 ①练习器操作教育(对于首次用药或已经使用过该类制剂而未接受过用药教育者，均采用练习器进行用药教育)。为患者发放该吸入剂用药指导书面材料，为患者介绍该制剂、注意事项说明(包括数字指示窗口)、剂量杆或剂量旋钮到位、吸入时的体位和呼气准备；吸入药物；憋气；漱口；贮存等流程。②药师演示用药流程(告之三“气”，即“呼气”“吸气”“憋气”，重点强调吸药前呼气准备工作，以及吸药后的憋气)。③由患者演示用药流程。药师演示完毕后，将练习器交给患者，患者在药师监督下完成整个吸入剂操作流程，在用药过程中，药师依据患者操作情况及时记录，鼓励患者，同时告知其在用药中存在的问题，督促患者掌握用药技巧。④告知患者用药注意事项。告知患者在吸入结束后记得用温水漱口，并将漱口水吐出，以减少口腔和咽喉药物沉积，减少声音嘶哑、口咽念珠菌感染等局部不良反应，并告之患者坚持用药的重要性。⑤建立患者用药教育记录表。对于接受标准用药教育的患者，药师均会建立相应的记录表，包括患者姓名、年龄、门诊ID号、诊断、用药内容及备注等[8]。

1.4效果观察 1个月后，药师电话随访患者，并进行第二次吸入技术评估，记录患者吸入技术掌握情况，告知患者坚持用药的重要性，解决患者用药过程中的相关疑问。

1.5统计学方法 采用 SPSS20.0版软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者两次吸入技术评估详情见表2。对比两次评估的吸入操作技术条目数，不同装置对应不同的吸入技术评估表格。信必可都保用药教育前后数据符合正态分布，采用两配对样本t检验，P=0.000<0.05，差异有统计学意义；噻托溴铵粉用药教育前后数据不符合正态分布，采用非参数检验，笔者在本文采用Wilcoxon秩和检验，P=0.000<0.05，差异有统计学意义。研究结果显示，对于不同装置，患者经药师面对面评估教育后，发生错误的条目数显著降低，信必可都保由教育前人均错误3.22条下降为0.65条，噻托溴铵由人均错误3.20条下降为0.56条，均差异有统计学意义。患者症状控制率80.3%，说明药师面对面吸入技术评估对患者正确掌握吸入装置使用有明确效果，药师主导的吸入技术评估教育对哮喘和COPD患者必要。

表1患者一般资料

吸入剂年龄/岁男例%BMI/[kg·(m2)-1]吸烟情况吸烟不吸烟受教育程度大学及以上高中初中小学文盲并发症高血压糖尿病冠心病过去一年急性加重急诊/输液住院信必可都保 56±152737.523.5±3.727018191513720813010噻托溴铵 67±93382.522.6±3.3832561512281194

3 讨论

3.1吸入技术问题 本研究提示，近90%门诊哮喘和COPD患者在使用吸入药物时存在一个或多个错误，药师面对面教育和指导能显著改善患者吸入技术，从第一次教育到第二次随访，患者对不同装置使用的错误率均显著下降，无论患者以前是否使用过吸入装置，都受益于药师干预。本研究中发现的吸入剂常见使用错误与其他研究相似，如吸药前未呼气、未用力且深长的吸气以及吸入后未屏住呼吸等。在对吸入技术的详细评估中，也有其他错误，如未将瓶身直立(都保装置)，未及时清理吸嘴以及在使用吸入剂后未及时漱口等，这些错误也被认为与吸入技术掌握不佳相关，因为它们可能对吸入药物的有效性和安全性产生影响。与其他研究类似，笔者发现，年龄、性别或受教育程度等人口统计数据与错误发生并无显著相关性，吸入技术的掌握也与吸入药物的数量无关。另外，无论哪种装置，患者存在问题最多的均是无法做到用力且深长地吸气，在吸药过程中，不用力及吸气较短是常见问题，药师在指导该项操作时，应注重对患者吸气力度及时间的教育，尽量鼓励患者操作到位，以促进药物有效吸入及药效发挥。

表2 患者未正确使用吸入药物清单

3.2吸入技术评估表格的制定 诸多国外文献均使用吸入技术评估表格对患者进行吸入操作的评价及教育，比较一致的研究结果是患者的吸入技术掌握不佳。由于不同的吸入装置存在不同的操作要点，SRIRAM等[9]设计了都保装置、定量吸入器、干粉吸入器、准纳器这四种装置的操作评估表格，每个装置设置了10条患者可能出现的操作错误，用以评价患者的吸入操作，研究发现，用药依从性差和吸入操作不正确在COPD患者中很常见。

通过查阅文献并结合工作经验，笔者自制了信必可都保装置与噻托溴铵干粉吸入器的吸入技术操作清单，每种装置设置了20条目的操作细则及注意事项，这些细致的操作要点有助于患者正确掌握操作技巧，使药物充分利用，用以评估患者吸入技术。为避免患者发生吸入操作错误，药师按照操作清单对患者进行面对面干预，药师干预包括循序渐进的示范正确的吸入技术、口头指导和实际操作。这些教育手段在诸多研究中已被证实有效，可以显著提升患者吸入技术。

本研究结果提示，药师与患者面对面交流教育对患者掌握吸入技术有积极作用，改善了患者用药依从性和生活质量，正确使用吸入装置对患者控制病情有重要意义，也提示药师在呼吸系统慢性病管理中有重要作用。

慢性呼吸系统疾病控制率低、患者依从性差与患者不能正确操作吸入装置密切相关，今后笔者将进一步探讨吸入技术评估频率、持续时间以及慢病患者管理成效等，进一步研究药师干预对患者用药依从性、患者健康生活质量以及成本效益分析等，探索可行的药师参与慢性病管理策略，推动药师参与慢性病管理服务并提高管理的科学化程度。