注水法分离帽状腱膜在颅骨修补中的临床应用

吴建阳 陶爱玲 施纬城 张少雄 杨荣思

颅骨修补术是目前临床解决颅骨缺损的理想治疗方法，不但能够使患者身体恢复完整，而且可以让患者重新找回自信和尊严。由于多数开颅去骨瓣减压时遗留的骨窗较大，修补材料覆盖面积也较大，甚至包括颞窝和额角等决定头部形态的结构，因此为达到满意的修补效果，减少术后并发症，除了修补材料，对手术操作方法和细节的要求也较高，传统的颅骨修补技术存在易发生感染、出血多、皮下积液等缺点，为减少上述并发症，我们积极改进颅骨修补术中帽状腱膜分离技术以有效控制各种术中、术后并发症的发生，基于此，本研究分析应用注水法分离帽状腱膜与脑膜剪锐性分离帽状腱膜两种不同术式分离的利弊，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月—2018年9月本院收治的标准大骨瓣减压术后颅骨缺损患者48例，根据不同手术方式分为研究组与对照组，每组48例。入选标准：所有患者均为重型颅脑损伤或自发性脑出血行标准大骨瓣减压术后大面积颅骨缺损；无其他系统严重疾病、凝血功能障碍或血液系统疾病等手术禁忌证[1]。研究组患者中男16例，女8例，年龄22～65岁，平均年龄（43.26±10.55）岁。对照组患者中男17例，女7例，年龄20～63岁，平均年龄（41.93±11.67）岁。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术材料及方法

1.2.1 手术材料 此次研究组和对照物患者所采取的手术材料为数字成型三维钛网、配套钛钉，数字成型三维钛网的覆盖需要超过骨窗缘1 cm，在手术操作前均需要采取高温高压对其进行消毒灭菌处理。

1.2.2 手术方法 两组患者均实施全身麻醉后进行颅骨修补手术，具体方法如下。对照组：在原切口处将头皮切开，先找到帽状腱膜下间隙，之后采取脑膜剪从上往下、从前往后的顺序进行锐性分离操作，暴露骨窗，并将皮瓣翻开、固定，骨窗从上至后切开骨膜，并对其进行剥离、暴露颅骨，安放钛网于颅骨缺损的位置。研究组：基本同对照组手术方法，但在分离帽状腱膜前，用去针头注射器往帽状腱膜下注入生理盐水，使帽状腱膜与脑膜间因生理盐水张力作用而钝性分离，左手用纱布包住皮瓣以一定张力牵拉皮瓣，同时右手持皮刀轻轻划开切口边缘的帽状腱膜下层，快速将帽状腱膜与脑膜分离。对照组与研究组患者在止血后，可在常规视野中悬吊硬脑膜固定在钛网3针，在其皮下放置引流管，并将头皮分层缝合。术前30 min常规应用抗生素预防感染，术后头皮下引流管48～72 h，根据情况拔除引流管，如果引流量较多（＞300 mL），可适当延长拔管时间。

1.3 观察指标

观察及记录各组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症（发热、脑脊液漏／皮下积液、癫痫、感染等）的发生例数，并以此评价疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据结果进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组的发热情况、脑脊液漏／皮下积液、术后切口感染发生率以及癫痫发生率相比较有所减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的手术时间为（1.88±0.64）h，短于对照组的（2.79±0.55）h，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的术中出血量为（156±73）mL，少于对照组的术中出血量（208±85）mL，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的术后引流量为（18.1±7.5）mL，少于对照组的（28.6±8.9）mL，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1，图1。

3 讨论

图1 注水法分离帽状腱膜进行颅骨修补术过程

去骨瓣减压术是神经外科常见手术方式，多见于重型颅脑外伤、脑出血性疾病、大面积脑梗死、恶性肿瘤、脑疝等急危重症造成的严重颅内压增高[2-3]，通过去骨瓣减压，可以有效扩大颅内的代偿容积，并降低颅内压，提升患者预后生存率，降低疾病的致残率和死亡率[4-6]。但有研究发现，由于颅骨缺损导致头部皮瓣松弛，颅内容物可随体位变化而经常移位，大气压可通过皮瓣作用于其下方的脑皮层，若颅骨缺损靠近静脉窦，还可影响窦内压力，从而引起临床神经症状，严重影响了神经功能的恢复，而且头部外形的不完整也会使患者产生自卑、恐惧甚至抑郁的情绪[7]。目前颅骨修补术是临床治疗颅骨缺损的理想方案，可通过修复缺损颅骨恢复解剖结构的完整度，从而达到保护脑组织，维持颅内压、脑脊液、脑血流动力学稳定，同时很大程度上恢复患者原有外观，达到美观要求，并可提高患者的生活质量[8-10]。

颅骨修补术会产生诸多的并发症，比如出血、术后癫痫、术后神经损伤、皮下积液、脑脊液漏、发热、感染等[11-13]。其中皮下积液是颅骨修补术后最常见的并发症[14]，本研究中出现3例头皮下积液（对照组2例，研究组1例），头皮下积液或者脑脊液瘘的发生率不容忽视，由于修补术后的颅骨填充物不具备生物学特性，只能起到保持颅腔完整、支持头皮颞肌的作用，易使帽状腱膜下层及骨瓣下层留有空腔，帽状键膜下层组织较为疏松，皮下积液易向各方向扩散，充满整个帽状腔膜下层，如若积液量大甚至导致头颅变形。部分患者因大量皮下积液的出现，使脑组织受压导致出现局灶性神经功能障碍，甚至需再次手术取出钛网，严重增加了患者的心理及经济负担。术后放置引流管并加压包扎头皮基本都能愈合良好，对于拔除引流管后出现积液者，应用留置针做穿刺后，接无菌引流袋也可达到消除积液目的。而对癫痫发作者可以通过药物控制，癫痫发作机制可能与积液压迫或增生肉芽组织压迫有关，也有可能是原手术区病灶在血流量突然增加时发作，因此，保护假膜的完整性十分重要。另有研究表明，颅骨修补术后皮下积液的出现可能导致头部皮瓣长期供血不佳，因而增加了感染的风险[15]。本研究为降低术后感染率：术中严格执行无菌操作规范；手术前半小时预防性加用抗生素；术前若发现头皮张力较高，会先实行转移皮瓣术，以避免术后修补材料裸露而引起的继发性切口感染；术中仔细修剪塑形钛网边缘，防止顶压或磨损皮肤破溃感染；手术过程逐层分离颅骨修补的层次，尽量做到避免损伤硬膜而造成脑脊液漏或继发感染。

由于颅骨修补术存在上述诸多并发症，神经外科医生一直在如何减少颅骨修补术的术中、术后并发症方面不懈努力，比如手术的修补材料、手术时机的把握、手术方式的选择等。本研究从手术方式方面入手，其技术关键在于分离帽状腱膜，传统的分离方法是用手术刀片或脑膜剪进行锐性分离，这种方法往往导致帽状腱膜的血管损伤出血，不可避免使用电凝烧灼止血，这样不但增加了术后脑脊液漏或皮下积液的发生率，而且增加了术中出血量，影响手术视线，降低了手术效率，且反复的止血也延长了手术时间，有可能增加术后感染的风险。另外锐性分离可能损伤面神经，而且锐性分离如果层次把握不好很容易划破硬脑膜导致脑脊液漏。基于传统分离方法的以上缺点，本研究通过改进颅骨修补术中帽状腱膜分离技术，用注射器针筒在帽状腱膜下注射生理盐水，使帽状腱膜与脑膜间因张力作用而钝性分离，而分离后帽状腱膜与脑膜间显得湿润光泽，几乎未见出血点。

综上所述，注水法分离帽状腱膜技术可以有效地减少术中出血、尽量避免了使用电凝烧灼腱膜及脑膜，减少术后因皮下积液导致引流量的增加，缩短手术时间等，减少颅骨修补术患者手术并发症，具有提高手术效率和临床疗效的重要意义。

表1 两组手术并发症发生情况比较