吸气肌训练对稳定型COPD 患者呼吸功能影响的系统评价及Meta 分析

黄厚强 邱凌霄 陈佩云 郭声敏

1.西南医科大学附属医院护理部，四川泸州 646000；2.四川省泸州市人民医院感染科，四川泸州 646000；3.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000；4.西南医科大学附属医院康复科，四川泸州 646000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种呈进行性发展、气流受限不完全可逆的呼吸系统常见疾病，典型特点为患者常表现出不同程度的呼吸困难，导致生存质量及日常活动能力降低［1-2］。相关调查研究显示［3-4］，美国COPD 患者患病率达到4.4%，加拿大为3.3%；而国内研究显示［5］，我国超过40 岁人群COPD 患病率超过了美国、加拿大等西方发达国家达到8.2%。据推测，到2020 年COPD 将上升至疾病死亡原因的第3 位和全球第5 大疾病经济负担来源［6］。目前，针对COPD各种治疗措施皆旨在缓解患者呼吸困难症状，减少COPD 急性发作，临床上尚无根治性的治疗方法。COPD 常用药物进行治疗，但由于药物无法阻止肺部结构的病理性继发改变，呼吸困难很难被根治且长期存在，并且随着药物使用时间的延长，机体对药物作用敏感性将逐渐降低［7］。因此，单纯依靠药物不能阻止病情继续发展。全球慢性阻塞性肺病防治倡议（GOLD）和各国的COPD 防治指南均已将肺康复锻炼列为COPD 非药物治疗的主要推荐方法，而肺康复的核心内容是运动锻炼。吸气肌训练从20 世纪80 年代开始作为一种非药物干预方式被应用于呼吸系统疾病，旨在提升呼吸肌的力量和耐力以此改善患者的呼吸症状、提升患者生存质量［8］。已有研究显示［9-12］，吸气肌功能锻炼能够促进肺康复；但目前尚未有足够证据支撑其能改善稳定COPD 患者的呼吸困难症状［12］。因此，本研究旨在评价吸气肌功能锻炼对稳定型COPD患者呼吸功能的影响，以期为开展COPD 患者非药物干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①研究设计。临床随机对照试验或随机交叉对照试验。②研究对象。诊断为稳定型且年龄＞18 岁的COPD 患者。③干预措施。试验组采用吸气肌训练，对照组采用假吸气肌训练或为空白对照组。④结局指标为。呼吸困难程度、生活质量、日常活动能力、最大吸气压力。排除标准：①重复发表研究。若学位论文与期刊论文重复，选择期刊论文。②低质量研究。

1.2 检索方法

中英文在PubMed、Cochrane 图书馆、CINAL、Joanna Briggs Institute Database、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）中检索，检索时限限定在建库至2019 年1 月31 日，排除了灰色文献。中文检索关键词包括“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“肺病”“吸气肌训练”“呼吸训练”“肺部训练”；英文以“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive airway disease”“COPD”“chronic obstructive airway disease”“chronic airflow obstruction”“pulmonary disease”“chronic obstructive”“inspiratory muscle training”“respiratory muscle training”“ventilatory muscle training”为检索词。检索过程为：①初始拟定检索词在数据库中进行检索，依据检索结果分析文献标题、摘要、关键词及对应主题词，进一步明确关键词；②将关键词与主题词匹配进行检索以保证查全；③回溯纳入研究的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取

研究小组成员，依据文献的纳入和排除标准依次对检索出的文献进行筛查，并且制作一般资料提取表，包括内容：研究类型、研究作者、年龄和性别、论文发表时间、研究样本量、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价

由两名经过循证方法学培训的护理人员独立对纳入文献的质量进行评价，并交叉核对，如遇意见分歧，交由第三名研究人员进行分析后决定是否纳入［13］。采用的工具为2011 年Cochrane Library 更新的文献质量评价工具［14］，包括的条目：①随机顺序的产生；②对随机分配方案的隐藏，对研究对象和干预实施者采用盲法；④对结果测评者采用盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚。评价过程：由两名经过循证方法学培训的研究人员独立的对纳入研究的每个条目做出低、高偏倚风险或不清楚的评估；如果研究完全满足上述7 条标准，则发生偏倚的可能性低，质量等级为A；如果部分满足上述标准，则发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足上述标准，则发生偏移可能性高，质量等级为C。

1.5 统计学方法

首先判断是否存在临床异质性，若不存在，则采用RevMan 5.3 软件进行合并。通过χ2检验判断是否存在统计学异质性，若P＞0.1，I2＜50%则认为同质，选择固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%则认为存在异质，采用随机效应模型进行分析，同时进行敏感性分析。若P＜0.1，I2＞50%，依据P 值判断异质性；若无法判定异质性来源则采用描述性分析方法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛查结果

初检出2414 篇，Endnote 去除后剩532 篇。进一步排除综述类、与主题无关、研究类型不符的文献446 篇；最后阅读全文，排除了80 篇研究对象、干预措施、结局指标等不符合的研究。最终纳入8 篇［15-22］研究，其中英文7 篇［15-21］，中文1 篇［22］，包括987 例患者。筛选过程见图1。

2.2 纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程及结果

纳入的8 篇［15-22］文献皆报道了年龄构成。对于干预措施，干预组采用的是吸气肌训练或者配合诱发性肺量计训练，对照组采用的是空白对照、假吸气肌训练或诱发性肺量计训练。纳入文献都将最大呼吸压作为主要的结局指标；6 min 步行试验（6MWT）、生存质量、呼吸困难作为次要结局指标，但生存质量和呼吸困难测量方法在不同研究中有所不同。见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量

纳入文献中，3 篇［17,19-20］文献质量评价为A 级，剩余的5 篇［15-16,18,21-22］为B 级，提示纳入的研究总体质量尚可。见表2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 PImax 分析

纳入的8 篇［15-22］文章中，有6 篇［16-17,19-22］文 献将PImax作为结局指标，异质性检验结果P=0.14，I2=39%，合并效应量有统计学差异［MD=8.03，95%CI（4.23，11.84），P＜0.05］。见图2。

由于纳入本研究的文献的试验组和对照组干预措施不完全相同，存在临床异质性，因此，本研究依据干预措施进行亚组分析。亚组1 试验组采用吸气肌训练，对照组采用诱发性肺量计训练，合并效应量无统计学差异［MD=2.14，95%CI（-5.51，9.79），P＞0.05］。亚组2 试验组采用吸气肌训练，对照组采用假吸气肌训练或空白对照，异质性检验显示P=0.12，I2=33%，合并效应量有统计学差异［MD=9.77，95%CI（7.55，12.00），P＜0.05］。见图2。

表1 纳入文献基本特征

表2 文学质量评价

2.4.2 6MWT 分析结果

3 篇［15,20-21］文献采用6MWT 作为结局指标，异质性检验结果显示P=0.007，I2=62%，采用随机效应模型进行Meta 分析，合并效应量无统计学差异［MD=-1.82，95%CI（-11.34，7.69），P＞0.05］，但此结果尚无法否认吸气肌训练可提升患者耐力。见图3。

2.4.3 描述性分析

图2 PImax 分析结果

图3 6 min 步行试验分析结果

由于生存质量、呼吸困难在不同研究中采用了不同的测量工具，因此无法有效采用Meta 进行整合，本研究采用描述性分析进行解释。

2.4.3.1 生存质量 Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究中试验组采用吸气肌训练，对照组为空白对照，在对患者生存质量评估时采用（St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）呼吸问卷，结果显示吸气肌训练能够显著提升患者生存质量。Sánchez Riera 等［19］的研究采用（chronic respiratory questionnaire，CRQ）呼吸问卷对COPD 患者生存质量进行评估，研究结果与Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究结果一致。鉴于以上两个皆为小样本研究，因此研究结论有待进一步采用统一、标准化的评估工具进行评价。

2.4.3.2 呼吸困难 Magadle 等［17］研究中，研究者采用修订的Borg CR-10 量表对患者呼吸困难进行评估，研究结果显示吸气肌训练能够显著缓解COPD 患者呼吸困难。Schultz 等［20］采用短暂呼吸困难指数（transition dyspnoea index，TDI）评估患者呼吸困难，结果与Magadle 等［17］相似，证实了吸气肌训练能够缓解COPD患者呼吸困难且本研究样本量较大，设计合理，因此结果的内部真实性较高。

3 讨论

3.1 文献质量

本研究中3 篇［17,19-20］纳入文献质量判断为A，5 篇判断为B。仅3 篇［17,19-20］文献详细描述了随机方法，其余5 篇［15-16,18,21-22］仅描述为“随机”；3 篇［17,19-20］文献介绍了研究的分配隐藏方法及盲法的使用；7 篇［15-21］英文文献介绍了病例的退出或失访情况及在数据分析中采用的统计学处理方法，失访情况在纳入的文献中皆末报告。总体评价，本研究纳入的文献尚可，但依然可能存在选择偏倚、实施偏倚或测量偏倚。期望以后的研究中能进一步提升研究方法学质量以此提高研究质量。

3.2 吸气肌训练作用

3.2.1 PImax

最大吸气压是指在残气位（RV）或功能残气位（FRC）气道阻断时用最大努力吸气能产生的最大吸气口腔压。它反映的是全部吸气肌的综合吸气力量，主要用于评价吸气肌功能。临床上以最低值为标准，男为7.8 kPa（75 cmH2O），女为4.9 kPa（50 cmH2O），1 cmH2O=0.098 kPa。此项指标能够用来作为评价患者呼吸康复效果的评价标准［24］。本研究结果显示，吸气肌训练作为一种康复训练方法，能够提升稳定型COPD 患者最大吸气压力，分析结果可能由于训练使肌纤维增加了活力，重塑了吸气肌肌肉记忆，由此增加了吸气肌强度和耐力［25］。但亚组分析中，吸气肌训练与诱发性肺量计训练相比在提升最大吸气压力方面差异无统计学意义（P＞0.05），无法证明吸气肌训练能够更为有效；分析结果可能是由于诱发性肺量计训练采取深长、缓慢呼吸，同样能够锻炼吸气肌肌力，增加吸气量及吸气肌的性能有关［26］。但合并此项亚组结果的两个原始研究方法学质量及样本量较低，有待进一步验证。

3.2.2 6MWT

6MWT 常用作评价心肺疾病患者对干预治疗效果的评价指标，用于测量患者的肺功能状态。本研究结果显示，吸气肌训练组与对照组相比在6MWT 距离上差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能与COPD 患者肺纤维结构变化不可逆，且患者长时间患病导致身体功能下降有关；同时，本研究纳入的原始研究较少，因此研究结果需进一步验证。

3.2.3 其他指标

COPD 患者常见症状为呼吸困难、呼吸不畅或无力。本研究描述性分析结果显示，吸气肌训练可缓解患者的呼吸困难症状，提升患者生存质量。基于前期研究结果可知，这与吸气肌训练提升患者吸气肌肉力量和耐力有关。同时，由于持续正压通气、保持了气道开放，提高了通气效率，因此患者肺活量改善，呼吸困难症状减轻，由此提升了其生存质量。

3.3 本研究的局限性

由于护理研究的特点，完全遵循随机、分配隐藏、盲法较难实现，因此高质量的RCT 在护理研究中较少。本研究中，除两个研究为大样本研究外，其余文献皆为小样本的研究，且方法学有待完善。因此，建议谨慎地看待本研究结果，同时期望以后的研究中进一步完善设计，并期待高质量的研究出现。

4 小结

综上所述，现有证据支持吸气肌训练能够提升稳定型COPD 患者吸气肌肌力，缓解患者呼吸困难症状，提升患者生存质量。