腰椎中线椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床效果

胥 云 张小平 闫 康 郭卫东 鲍小明 廖 博

陕西省西安市空军军医大学附属唐都医院脊柱外科，陕西西安 710038

2014 年国外学者Mizuno［1］率先提出了腰椎中线融合技术（MIDLF）的概念，与传统的腰椎后路椎间融合术不同，该术式通过后路中线小切口行椎管减压、椎间融合及皮质骨轨迹螺钉植入等操作，为患者提供了一种新的融合术式选择。该融合技术的优势在于皮质骨轨迹（CBT）螺钉减少了神经损伤风险且中线小切口避免了过多的肌肉剥离，最大限度地减少了入路损伤。与传统椎弓根螺钉内固定方式不同，皮质骨轨迹螺钉进针点位于椎弓根峡部；螺钉直径更小，长度更短；置钉方向在横断位上由内向外，矢状位上由尾端到头端［2］。Elmekaty 等［3］研究显示，与微创经椎间孔椎间融合术、后外侧融合术等后路融合术式比较，MIDLF 术式更微创。目前腰椎中线椎间融合术国内研究报道相对较少［4］，本研究20 例患者均行腰椎中线椎间融合术，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②存在不同程度腰腿痛和（或）间隙性跛行症状，影响工作及生活，经系统保守治疗3 个月以上无效；③术前查体及影像学检查（X 线、CT、MRI）与临床症状相符，诊断明确，需要行手术治疗。

排除标准：①既往有腰椎手术史；②脊柱感染、外伤、肿瘤；③合并严重骨质疏松症；④伴有其他不适宜手术治疗的系统疾病；⑤失访或资料不全。

1.2 一般资料

选取2016 年5 月～2018 年5 月行腰椎中线椎间融合术，符合纳入标准患者20 例。其中男6 例，女14 例；年龄49～76 岁，平均（63.35±7.29）岁。其中腰椎管狭窄症9 例，腰椎滑脱5 例，腰椎间盘突出症6 例。融合节段为下腰椎（L3～S1），单节段14 例，双节段6 例。所有手术均由同一名教授主刀完成。

1.3 方法

全麻满意后，患者俯卧于手术台。X 线C 臂机定位手术节段，常规消毒铺单。腰椎后正中行5～6 cm 手术切口，于棘突两侧剥离椎旁肌，显露峡部。以上位椎体下关节突中央垂线与横突下缘交点处，为进针点［5］。磨钻开口，进针方向冠状位选择由内向外倾9°～10°，矢状位尾倾25°～30°开路椎建立轨迹，植入导针。X 线透视机确认导针位置良好，选择合适螺钉植入，螺钉直径5.5 mm，长度30～35 mm。置钉结束后行减压、融合。根据病情可行后路椎间融合或经椎间孔入路椎间融合。切除椎板或切除下关节突及部分上关节突行减压过程，显露神经根及硬膜，保护性牵开神经根。终板准备完毕后，植入合适融合器。X 线机透视见融合器位置形态良好后，植入连接棒，术中视螺钉稳定性情况，添加横联，拧紧尾帽。冲洗伤口，止血。放置负压引流装置，逐层缝合，术毕。

1.4 术后处理

术后常规使用脱水消肿、营养神经、抗炎镇痛等对症支持治疗3～5 d；术后引流量＜50 mL，拔除引流管。复查术后X 线片，视患者恢复情况，腰围保护下地活动。

1.5 观察指标及疗效判定标准

记录患者手术时间、术中出血量及并发症情况。术前、术后12 个月采用功能障碍指数评分（ODI）及腰腿疼疼痛视觉模拟评分（VAS）评价临床效果。ODI 包括疼痛程度、生活自理、提物等10 个项目，每个项目5 分。分值越高，功能障碍越严重［6］。VAS 评分分值0～10 分，与疼痛程度成正比［7］。术后3、6、12 个月行腰椎X 线及腰椎CT 检查明确有无断钉、断棒、融合器移位塌陷等情况，并采用Bridwell 分级标准［8］评估融合情况。Ⅰ级：骨重塑完全，含骨小梁通过；Ⅱ级：骨块完整，未完全重塑，融合节段上下无透亮区；Ⅲ级：骨块完整，融合节段上方或下方存在透亮区；Ⅳ级：未融合，骨块吸收、塌陷。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对资料t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者平均随访时间（17.50±3.53）个月。平均手术时间（172.00±25.73）min，平均术中出血量（213.50±48.70）mL。术前ODI 指数评分平均（51.35±9.23）%，术后12 个月随访ODI 评分平均（23.65±3.31）%。与术前比较，患者术后功能指数明显改善，差异有统计学意义（t=13.325，P=0.000）。术前腰痛VAS 评分（5.90±1.11）分，术后12 个月VAS 评分（1.80±0.70）分。与术前比较，患者术后腰痛VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（t=13.747，P=0.000）。术前腿痛VAS评分（6.20±0.89）分，术后12 个月腿痛VAS 评分（1.65±0.67）分。与术前比较，患者术后腿痛VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（t=18.514，P=0.000）。患者术中、术后未发现如螺钉断裂、松动，融合器移位、沉降等并发症。融合情况根据Bridewell 评价标准，均达到Ⅰ～Ⅱ级融合。典型病例（女性，63 岁，主诉腰痛伴双下肢放射痛3 年）见图1。

图1 腰椎中线融合技术治疗腰椎管狭窄症

3 讨论

2009 年，国外学者Santoni［2］率先描述了CBT 的概念，不同于传统的椎弓根螺钉轨迹，CBT 螺钉在横断面由内向外、在矢状位由尾端向头端走行，其设计的理念是为了更多的接触骨皮质骨区域。相对于传统的椎弓根螺钉，它并不进入椎体骨的骨小梁结构。生物力学结果显示，皮质骨螺钉的轴向拔出负荷较传统的椎弓根螺钉高出30%。Matsukawa 等［9］研究发现，CBT 螺钉钉道因穿过进针点部位的背侧皮质、椎弓根后方内侧壁、椎弓根前方外侧壁以及椎体侧壁的弧形区，这些区域都处在椎体和椎弓根强度较高的区域，这些解剖学特点是皮质骨螺钉稳定性的关键因素。同时Matsukawa 测量了48 例平均年龄63.3 岁患者CBT和传统椎弓根螺钉的扭矩值，发现前者是后者的1.71 倍。Baluch 等［10］也发现在生物力学测试中CBT 螺钉具有更强的锚定力和阻力。骨质疏松患者腰椎尸体标本研究显示，CBT 同样有良好的生物力学基础［11-13］。Mizuno 等［1］在CBT 螺钉基础上提出了MIDLF 的 概念。MIDLF 技术是指椎管减压、椎间盘切除、椎间融合和皮质骨螺钉固定都通过一个小的中线切口完成，从而最大程度地减少了入路相关损伤，为临床治疗腰椎疾病提供了又一种融合内固定术式选择。

临床研究显示，MIDLF 术式具有术中出血少、手术时间短、创伤小等优点［3,14］，即使在学习曲线早期，运用MIDLF 技术仍然能够取得良好的临床效果［15］。本研究结果显示，MIDLF 术后患者ODI 评分及腰腿痛VAS 评分均较术前明显改善。Hung 等［16］研究显示，皮质骨螺钉固定患者手术前后上下邻近节段水平的脂肪浸润率比传统椎弓根螺钉固定脂肪浸润率显著降低，提示皮质骨轨迹螺钉固定技术对多裂肌伤害更少。MIDLF 术式优势在于CBT 螺钉的植入，不同于传统椎弓根螺钉，植入CBT 螺钉仅需暴露至椎弓峡部，因此对椎旁肌肉剥离较少。同时，冠状位由内向外，矢状位由尾端向头端的置钉轨迹，远离了后方椎管内神经结构组织，降低了损伤风险。目前国内外研究报道［17-20］也显示，CBT 螺钉作为一种新的内固定方式，临床应用效果良好，具有术中出血少、手术时间短等优点。相关研究［21-22］报道应用皮质骨轨迹螺钉治疗老年骨质疏松腰椎退行性疾病患者，均取得良好临床效果。本研究病例术中未发生如神经血管损伤、硬膜撕裂等并发症，随访中未见螺钉断裂松动、融合器移位或沉降。但也有国外研究显示［23-24］，CBT 螺钉应用中存在如椎弓根骨折、螺钉松动、复位丢失等并发症。术前行腰椎CT 检查评估置钉通道尤其重要，对于部分退变增生明显，解剖结构不清晰患者，术中置钉进针点可参照Ohkawa 等［25］，以峡部外侧缘内侧3 mm 作为进针点，该部位受退变增生影响较少且易于显露。同时，本研究存在如样本量偏少、随访时间较短等缺陷，临床长期效果仍需随访观察。

综上所述，应用MIDLF 结合皮质骨轨迹螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病，临床效果满意，椎间融合率高，为临床治疗腰椎退行性疾病提供了一种新的术式选择。