半夏白术天麻汤联合氯吡格雷治疗急性缺血性脑卒中的临床效果

唐 勇 陈 亮 张 超 陈文博 李 进 王晓玲

陕西省安康市中医医院脑病科，陕西安康 725000

缺血性脑卒中是临床神经科的常见疾病，是脑卒中的主要类型，约占所有脑卒中的70%［1］。而急性缺血性脑卒中患者病情不稳定，致残率、致死率极高。目前，西医对该病的治疗多以抗凝、溶栓、降纤等为主，氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类抗血小板聚集药物，对脑缺血引起的脑水肿和组织损伤具有较好的疗效，是心脑血管类疾病的常用药物［2］。但仍有部分患者经该药治疗后效果一般，副作用大，效果难达预期。近年来，中医药治疗急性缺血性脑卒中取得了较大进展，中医认为本病属于“中风”范畴，其病位在脑，以肝肾亏虚为本，以风、痰、瘀为标，治疗应以化痰熄风、活血化瘀为宜［3］。半夏白术天麻汤是治疗风痰瘀阻证的经典方［4］，由陕西省安康市中医医院（以下简称“我院”）医生结合该方并根据临床经验调整自拟，由半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、川芎、生姜、大枣、甘草等组方而成，具有健脾祛湿、化痰熄风之效。现临床有关急性缺血性脑卒中患者予以半夏白术天麻汤联合氯吡格雷治疗的系统性报道尚不多见。本研究通过探讨半夏白术天麻汤联合氯吡格雷联合治疗对急性缺血性脑卒中患者的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2016 年3月～2019 年3 月接收的183 例急性缺血性脑卒中患者，研究方案无伦理学问题。纳入标准：①西医诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［5］：有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征，经颅脑CT、磁共振成像等确诊，出现局灶性神经功能缺损；②中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［6］：口角流涎、头晕、头痛、嗜睡懒言、胸满恶心、舌质淡胖、苔白腻、脉弦滑，辨证分型为风痰瘀阻证；③均为首次发病，发病时间≤72 h；④患者对本研究治疗药物无严重过敏反应；⑤自愿签署同意书者。排除标准：①合并严重的心肝肾功能不全者；②合并有脑出血倾向者；③伴有全身性疾病、恶性肿瘤疾病以及精神障碍者；④合并免疫性缺陷疾病者。根据乱数表法将患者分为研究组92 例、对照组91 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

入院后积极给予常规治疗，包括卧床休息、吸氧、控制原发疾病、营养神经、脱水降颅压、维持水电解质、酸碱度平衡等。对照组在此基础上联合氯吡格雷［乐普药业股份有限公司，规格：75 mg（以C16H16ClNO2S计），生产批号：20151206］治疗，75 mg/次，1 次/d。研究组给予氯吡格雷联合自拟半夏白术天麻汤治疗，氯吡格雷用法参照对照组，半夏白术天麻汤汤方组成如下：半夏18 g，生姜、大枣各8 g，天麻、白术、茯苓、川芎、橘红各12 g，甘草6 g。随症加减：肢体麻木者加防己、木瓜和伸筋草，心悸、喘息严重者可加桂枝，尿失禁者可加益智仁、桑螵蛸，下肢酸软无力者可加杜仲、桑寄生和续断，气虚者可加党参。加水煎煮至300 mL，分早晚2 次温服。两组均持续治疗2 周。

1.3 观察指标

①记录两组治疗期间不良反应情况。②治疗前、治疗2 周后采用美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）［7］、改良Barthel 指数（mBI）［8］对患者功能缺损程度、日常活动能力进行评分，其中NIHSS 共12 项内容，总分42 分，分数越高，神经损伤越严重。mBI 量表共11 项内容，总分100 分，分数越高提示日常活动能力越好。③抽取两组治疗前、治疗2 周后清晨空腹静脉血4 mL，以离心半径8 cm，经3800 r/min 离心12 min，分离上清液，置于-50℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清血管内皮生长因子（VEGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）、可溶性P 选择素（PS）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平，严格遵守试剂盒（北京义翘神州科技有限公司，批号：20150122，20150814）说明书进行操作。④观察两组治疗2 周后的临床效果。

1.4 疗效判定

以NIHSS 减分率评价患者疗效［7］，NIHSS 减分率=（治疗前NIHSS 评分-治疗后NIHSS 评分）/治疗前NIHSS 评分×100%。痊愈：肢体麻木、视物模糊、语言障碍等临床症状消失，可开展正常工作，NIHSS 减分率≥90%；显效：上述临床症状明显改善，可生活自理，NIHSS 减分率45%～＜90%；有效：上述临床症状有所改善，生活可部分自理，NIHSS 减分率＜18%～＜45%；无效：上述临床症状未见改善甚至加重，NIHSS 减分率≤18%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；计量资料均为正态资料，以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗2 周后临床总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组NIHSS、mBI 评分比较

治疗前两组NIHSS、mBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周后，两组NIHSS 评分均下降，且研究组低于对照组；mBI 评分均升高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NIHSS、mBI 评分比较（分，±s）

表3 两组NIHSS、mBI 评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究所卒中量表；mBI：改良Barthel 指数

2.3 两组血清指标比较

两组治疗2 周后VEGF、BDNF 均升高，且研究组高于对照组（P＜0.05）；两组治疗2 周后PS、MMP-9均下降，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组不良反应发生率比较

治疗期间，对照组出现头晕恶心、皮疹各2 例、肝功能异常3 例、消化不良1 例，不良反应发生率为8.79%（8/91）；研究组出现头晕恶心4 例、皮疹3 例、肝功能异常3 例、消化不良2 例，不良反应发生率为13.04%（12/92）；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.850，P=0.357）。

3 讨论

缺血性脑卒中是一组以动脉粥样硬化为基础的病理改变，因脑部血液循环障碍，促使灌注量降低，发生局灶性神经功能缺损的临床症候群。其治疗主要通过2 个途径进行：一是溶解血栓，二是阻止缺血引起的一系列脑损伤［9］。氯吡格雷是一种高效的抗血小板活性药物，已广泛应用于缺血性脑卒中的常规治疗，但由于缺血性脑卒中以中老年人居多，漏药、停药等服药依从性不佳现象屡见不鲜，同时氯吡格雷的抗血小板治疗属于长期治疗，长期应用西药存在毒副作用大的风险，降低治疗效果［10-11］。中医对缺血性脑卒中的研究由来已久，《太平圣惠方》提及“饮食不节，酒色过度，忽中此风”，指出饮食不节、六淫侵袭均可导致中风［12］。现代中医认为［13］，随着年龄增长，机体阴亏血少，瘀血与痰湿渐生，加之情志刺激、生活起居不慎、饮食不节等多方面原因，致使痰浊、瘀血阻于脉络，上犯于脑，发为本病。故中医认为应以化痰熄风、活血化瘀为基本治疗原则。半夏白术天麻汤源自《医学心悟》，是一种具有燥湿化痰、平肝熄风功效的方剂［14］。

表4 两组血清指标比较（±s）

表4 两组血清指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。VEGF：内皮生长因子；BDNF：脑源性神经营养因子；PS：可溶性P 选择素；MMP-9：基质金属蛋白酶-9

本研究结果提示，研究组治疗后NIHSS、临床总有效率、mBI 评分改善情况均优于对照组，可见急性缺血性脑卒中在常规氯吡格雷治疗的基础上联合半夏白术天麻汤，可进一步提高治疗效果。分析其原因，氯吡格雷抑制CD40L 的表达，维持机体粥样硬化斑块稳定性；氯吡格雷还可抑制血小板表面二磷酸腺苷受体，以抗血小板聚集、预防血栓形成，阻止疾病的进一步进展［15］。半夏白术天麻汤中以半夏、天麻为君药，发挥燥湿化痰、通经活络之效；以白术、茯苓、川芎为臣药，发挥益气健脾、利水渗湿、祛风化痰之效；以橘红为佐药，发挥燥湿化痰之效；以大枣、生姜、甘草为使药，调和脾胃［16-17］。诸药合用，共奏健脾祛湿、化痰熄风、活血化瘀之功效。BDNF 是一种多肽生长因子，当机体缺血缺氧时，BDNF 可保护神经元并激活神经元重塑［18］；MMP-9 可促进细胞外间质降解，进而参与脑损伤过程［19］；VEGF 具有促进血管新生作用，可增加脑卒中病灶内侧支循环数目，并为神经受损区域提供所需的养分［20］；PS 是血小板活化的标志物之一，可介导内皮细胞和白细胞、内皮细胞和血小板之间的黏附。本研究中两组治疗后上述血清指标均得到显著改善，且半夏白术天麻汤联合氯吡格雷治疗者的改善效果更佳。现代药理研究表明［21-23］，丹参可抑制缺血时脑组织释放兴奋性氨基酸，同时还可保护血管内皮细胞、改善脑组织微循环，减少脑出血后的脑水肿现象；天麻中的天麻素和多种酚类物质可抑制能量代谢及血小板黏附，发挥脑保护作用；川芎中的川芎嗪能增加脑血流量、抗血小板聚集。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见安全性较好。

综上所述，急性缺血性脑卒中在常规氯吡格雷治疗的基础上联合半夏白术天麻汤，可提高患者日常活动能力，改善相关血清指标水平，缓解神经功能缺损程度，且不增加不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。