广州市医养结合养老机构高龄失能老人服务需求的质性研究

2019-03-06李浩然柳家贤柯春洁

中国医药导报 2019年35期

李浩然柳家贤周英丁棒柯春洁

广州医科大学护理学院，广东广州 510080

2016 年第4 次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能半失能老年人约有4063 万，预计到“十三五”期末，将达4200 万［1］。高龄失能老人是指受疾病影响，在日常生活方面需要经常性帮助的80 岁以上老人，为失能老人中的特殊群体。由于疾病和年龄等原因，老人各方面服务需求较为迫切。因此，本研究旨在了解广州市医养结合养老机构高龄失能老人的服务需求，以期为养老机构改善服务水平，提高老人生活质量和满意度提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1～4 月在广州市选择了友好老年公寓、颐和豪庭养老院、松鹤养老院、百悦百泰养老院4 所医养结合型养老机构，采用目的抽样方法对16 名高龄失能老人进行结构式访谈。纳入标准：①年龄≥80 岁；②入住时间≥0.6 个月；③经日常生活活动能力量表（ADL）测定日常生活活动需要帮助或无法完成；④意识清楚，无交流障碍；⑤知情同意并配合调查。排除标准：①严重躯体疾病、极度衰弱等无法参加研究；②神志不清、智力障碍无法配合调查。按照信息饱和原则，最终确定样本量为16 例。其中，男5 例，女11 例；80～89 岁12 例，＞89 岁4 例；大专及以上5 例，高中或中专4 例，初中7 例；轻度失能7 例，中度5 例，重度4 例。受访老人一般资料见表1。

1.2 方法

采用质性研究中的现象学研究方法［2］，对符合条件的失能老人进行访谈。访谈提纲内容包括：您住在这里入住多久了？对这里的服务总体感觉怎么样？您的日常生活哪些方面需要护工协助完成？除了生活方面，护工还帮您做过哪些事情呢？平时让您感觉比较开心的事情有哪些？您遇到了哪些问题和困难？当您遇到问题时，如何解决和应对？当您情绪低落的时候，您都是如何排解的？您在这里感觉有担心的事情吗？您感觉养老机构需要增加或改善哪些服务？等问题。

表1 受访老人一般资料

1.2.1 资料收集研究者对失能老人进行一对一的半结构式访谈。访谈前先向老人介绍本次访谈的目的及意义、主要内容，征得老人知情同意后，对访谈过程进行录音，同时做好记录。选取了宿舍、休息室等能令老人放松的地方。资料收集与资料分析同步进行，直到资料饱和、没有新的主题出现。每位老人访谈1～2 次，每次访谈时间为25～30 min。访谈过程中，访谈者注意使用回应、重复、追问、反问、总结等技术，获取老人最真实的观点和感受。并在访谈结束时对有疑问的问题再次返回老人处求证。

1.2.2 资料分析访谈结束后24 h 内将录音转录为Word 文档，并将文字资料进行整理和完善。资料分析采取了Colaizzi 关于现象学资料的7 步分析法，2 名访谈者对原始资料和资料的转录进行整理核查，独立进行编码和分类，并从中提炼主题。

2 结果

2.1 需要人性化的设施和服务

C9：“外面书柜里的那些书放太高了，我很想看的，但是不方便拿，要找个凳子才能拿到。”C1：“我和隔壁床的床位相隔太远啦，有时候想和她聊聊天都好费劲，根本无法沟通。”C5：“我想在床边放一个尿壶，晚上自己就可以解决（小便），免得又要坐轮椅去洗手间上厕所，光线不足，不小心就会跌倒。”C4：“护工很忙，有时候你按铃的话，她们要很晚才过来，过来后也不和你说原因。”C5：“我隔壁床的老人需要定时换尿布，大概是晚上12 点，凌晨3 点、5 点这样。护工给他换尿片的时候，一进来就把所有灯都给开了，灯一开我就很容易醒的，换完尿片后，又‘嘣’的一声关门，比较好睡的时间是凌晨3 点到6 点。然后就要起来吃早餐，只能慢慢适应了。”C7：“（护工）很多事都不愿意帮你的，有时对护工大喊了七八次了，说要上厕所，都没去帮忙。”

2.2 提高自理能力

C2：“我也想出去看看，但是现在不能走了，如果自己能下楼多好。”C3：“吃饭、洗澡我都会尽量自己来，我不习惯别人帮我的，所以就算是辛苦我都会尽量自己来，做到自己不行咯。唉，不过始终有一天自己会不行的。”C4：“我一直在想为什么会这样？我现在根本做不了事，觉得整个人都没用。住在这里感觉就是等死一样，可能就是因为自己什么都没办法做了，没有什么希望了，所以感觉到很不开心。”C7：“我想自己站起来试试，但平时（护士、护工）不让我站起来的，怕我跌倒，我现在唯一的希望就是我能走，能站起来。”

2.3 希望得到关注和尊重

C5：“最开心的事就是别人会过来欣赏我的画展了，会来我房间，看我的画。我就是通过画画来消磨时间的。”C6：“这里有一点比较贴心的就是，每个月都会举办一个生日派对，为这个月生日的老人准备一些礼物和祝福。”C12：“这边的医生、护士、护工甚至是修理工都很好，他们说把我们当自己的父母。经常来我们房间找我们聊天。”C3：“我觉得呢，如果医生护士过来，能问两句我们的心情感受，这样就挺好的。但是他们呢，很少会过来看我们。”

2.4 排解不良情绪

当问到受访老人当有不良情绪时会通过什么方式排解，老人大都回答是自己想办法，不想那些（不开心）事情。C4：“别人都是陌生人，你不开心的情绪是不能随便和别人讲的。你可以把自己不舒服病痛的地方同别人讲，但是心中不欢喜的一些感受呢，你就无法同别人讲的。旁人不能够理解。”C9：“一般都不会想跟他们（护工）讲。因为呢，他们很多都是外省的，不会说粤语，沟通有障碍。而且呢，也有一定的文化差异在这里。没办法呀，不开心就只能和家里人说咯。”C11：“护工基本只能满足我的生活照顾，如果我有不开心的事的话，我只会和我的家里人说。”

2.5 医养结合体制需要进一步完善

当问到老人感觉还需要增加或改善哪些服务时，没有开设医院的养老机构老人普遍希望养老机构内可以设立综合医院，有专业医生负责看病，有药房提供配药等服务，并享有一定的医保政策。C3：“这里只有3 种药，就是保济丸、降压药、睡眠药。其他药物都没有，如果真有不舒服我都不知道该怎么办。”C12：“医院要尽量快点建成投入使用，这里的医院在建，还没建好。大家都知道，人老了就容易生病，前几天牙齿要掉了，不看也不行，吃不了饭。而且平时老人也有一些慢性病，没有个医院就不方便。”C13：“希望医院赶快建起来，我现在拿药要回自己原来的单位开，小病小痛要到医院看，在这里开药没法报销，享受不到政府的医保待遇，无形中增加了我们的负担，所以希望这里的医院尽快开。”

3 讨论

3.1 为老人提供人性化的设施和服务

高龄失能老人受疾病因素的影响，生活不便，需要依赖他人照料。自理能力的下降使老人感到敏感、自卑、焦虑甚至抑郁，进而影响生活质量。养老机构应考虑到为老人提供人性化的设施，如将需要轮椅出行的老人房间门把手调低，安装床档、起床把手、能升降的床，购置老人可以轻松取放书籍的书柜等措施，使老人在养老院生活得更加舒适、减轻自卑感。陆佩佩等［3］对辽宁省锦州市居家和养老机构失能老年人的服务需求进行调查，发现机构养老的老人在康复、饮食上的需求较居家老年人高。本访谈发现：如果养老机构膳食、宿舍安排较为人性化，可以自己选择吃饭、睡觉时间，那么失能老人整体心理状态较好。而感觉食物不合胃口、与舍友语言不通的老人往往心理状态较差。因此，管理人员应在膳食和日常活动安排上尽量尊重老人的意愿和习惯。此外，访谈发现部分高龄失能老人心理较为敏感，故护理人员在与这部分老人沟通交流时，应主动了解其个性特点［4］，照护时尽量耐心、细致、做好解释说明工作。

3.2 提高失能老人的自理能力，促进老人康复

Tareque 等［5］研究发现，年龄和慢性病对失能老人的自我照护水平有明显的影响。本研究显示，高龄轻中度失能老人对提高自理能力的需求较为迫切。失能老人希望能够有尊严、有质量地生活，不愿意过度依赖他人、苟延残喘。翟向明等［6］对山东省老年人失能情况进行调查，发现文化程度高的失能老年人对生活照料依赖程度较低。本访谈中，受访老人希望可以提高自理能力、增强生活的信心，文化程度均为初中以上。相关研究显示［7］，失能老人幸福感比一般老年人低。影响失能老人主观幸福感的因素主要是自评健康状况、失能程度、使用辅助器具和每周外出次数［8］。护理人员应注意加强对老人自理能力的训练，机构也应配备一定的康复设施和康复治疗师，促进老人身体的康复、延缓失能进程。当老人处于健康状态时，相对能体验到生活的快乐，主观幸福感普遍较高［9］。

3.3 关注失能老人的情绪和心理健康状况

研究显示［10］，失能老人内心有强烈的孤独感，心理健康水平低于一般老人。本访谈显示，由于文化差异，许多高龄失能老人常常暗自烦闷，不愿意与他人述说不良情绪。而护工或工作人员因为工作繁忙，与老人主动交流的时间较少。由此可见，失能老人感觉缺乏关心和理解［11］。刘运东等［12］研究显示，失能老人需求最低的方面是日常生活照料，而对心理疏导方面的需求较大。相关学者［13］建议引入社会工作者等志愿组织对失能老人进行精神慰藉和心理疏导。研究显示［14］，一个人从事活动的量越大，生活满意度越好。养老机构可为失能老人提供多种多样的心理支持服务，激发老人参与活动的兴趣。除常规的精神慰藉外，对轻、中度失能老人还需给予新技能、新知识的学习，辅助失能老人实现个人价值［15］。

3.4 进一步完善医养结合体制

访谈发现，高龄失能老人往往合并多种慢性病，如高血压、脑血管病、骨关节病等，对医疗、康复服务需求较迫切。慢性病是导致老年人生活质量和生活满意度下降的一个主要原因［16］。失能老人迫切需要的是带病生存状态下以维持生理功能和延缓病情发展为目标的医疗照护服务。徐广浩等［17］研究显示，医养结合养老机构严重缺乏临床医学人才及管理人才。本研究结果显示，部分医养结合养老机构能够提供的医疗服务相当有限，只能提供简单的打针输液、开药，一些养老院只有部分常见药品。对于老人需求迫切的康复保健、慢性病护理服务较为欠缺［18-20］。受访老人较多反映希望养老机构能设立综合医院，配有专业的医生和药房，与杨璐等［21］研究结果相同。目前医养结合的政策支持较多，而资金投入不足［22-23］，并且医疗与养老的管理分属不同部门，存在管理责任不明的问题［24］。所以养老机构如何在有限的条件下扩大和利用医疗资源，提升医疗服务，更好地为失能老人提供优质的医养结合服务是目前管理者应关注的问题。