肺肉瘤样癌一例误诊分析

杨晓蕾 范敏娟 林凡瑜 张金桃

肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是一种分化极差、含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)，约占肺部恶性肿瘤0.1%～0.4%，具有高度侵袭性，预后极差，临床表现无特征性，诊断时往往已达疾病晚期[1]。若对该病认识不足，容易漏诊、误诊，现将我科近期收治的1例误诊为真菌感染的PSC患者报道如下。

临床资料

患者男，71岁，因反复咳嗽、咳痰8个月，呼吸困难、胸痛6个月，加重1 d入院。患者8个月前因感冒后出现咳嗽，夜间咳嗽加重，以干咳为主，偶有黄色脓痰，无发热、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难、盗汗，自服“感冒药(具体不详)”后症状稍有缓解。6个月前出现呼吸困难，活动后加重，伴有左前胸疼痛，为持续性隐痛，与咳嗽及呼吸无关，无放射及牵涉痛，于外院检查发现“肺部阴影”(具体不详)，为求进一步诊治遂于2016年7月6日至我院就诊，CTPA检查提示“左肺上叶空洞，边缘见条索影，内见团块影：结核并真菌感染？左肺动脉主干及分支栓塞，管腔闭塞”，诊断“左肺包块(肺曲霉菌感染?)，肺栓塞”，给予“低分子量肝素钙皮下注射，伏立康唑口服”，患者拒绝行气管镜及肺穿刺活检等检查，后症状好转于2016年7月21日出院。出院后于外院就诊，行PET-CT检查示“左上肺包块，考虑感染，曲霉菌感染可能；左肺动脉主干及分支栓塞”。 后继续皮下注射“低分子肝素钙”3个月，口服“伏立康唑”1个月。3个月后至我院门诊复查肺动脉CTPA示：“肺气肿、左上肺占位，其内合并空洞，左肺动脉主干及分支栓塞，管腔闭塞，左侧胸腔积液”，院外间断口服“血塞通、阿司匹林”治疗。1 d前无明显诱因出现左胸剧烈疼痛，位于左侧锁骨中线第5～7肋，伴呼吸困难、濒死感、出虚汗，2 h后胸痛无明显缓解，遂至我院急诊科就诊，胸部CT示“左上肺不规则团块状影，其内见空洞，考虑感染，结核待排；空洞边缘不规则，期内稍低密度影，空洞内合并真菌感染待排。左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚粘连”，并予“左卡尼汀、法舒地尔、盐酸溴己新”治疗后症状逐渐缓解，为求进一步诊疗收住院。患者近半年体质量下降7 kg。5个月前血糖升高，诊断“2型糖尿病”，未服药治疗。吸烟40余年，20支/d，未戒烟。饮酒30余年，约5两/d，未戒酒。

查体：血压124/81 mmHg，血氧饱和度：91%(FiO221%)，唇指发绀，胸廓桶状，左侧第5～7肋骨压痛，呼吸运动正常，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤左侧增强，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，左上肺语音传导增强，无胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞% 80.9%。降钙素原：0.101 ng/ml，白介素6：29.77 pg/ml，超敏C反应蛋白：37.16 μg/ml。空腹血糖6.69 mmol/L，餐后2 h血糖13.8 mmol/L。Tb-SPOT阴性。结核抗体阴性。肿瘤标记物：癌胚抗原、糖类抗原CA-153、神经元特异性烯醇化酶测定无异常，糖类抗原CA19-9：41.51 U/ml(参考值：<37.00 U/ml)，胃泌素释放肽前体：84.77 pg/ml(参考值<69.20 pg/ml)，鳞状上皮细胞癌抗原定量测定：2.31 ng/ml(<1.50 ng/ml)，小细胞肺癌相关抗原21-1：5.97 ng/ml(<3.30 ng/ml)。CTPA，见图1：左上肺不规则团块影，其内空洞形成，空洞边缘不规则，其内稍低密度影；左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚粘连；左肺动脉主干及各级分支栓塞，管腔闭塞。腹部超声：脂肪肝。超声心动图：(1)轻度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压；(2)主动脉钙化并轻度返流；(3)左室舒张功能减退。气管镜检查：左上亚段、背段一亚支狭窄，支气管炎症改变。支气管刷片病理检查：见大量纤维柱状上皮细胞和少许淋巴细胞、中性粒细胞。全身骨显像：未见明显骨代谢异常区。CT引导下肺组织穿刺活检病理结果，见图2：考虑①肉瘤样癌；②巨细胞癌；③未分化肉瘤。免疫组化结果：蜡块1：P40(-)，CK广(+)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，KI67(60%)，CD68(+)，CD163(-)，CEA(-)，SMA(-)，Vimentin(+)。特殊染色结果：蜡块1：银染(+)，抗酸染色(-)，六胺银染色(-)。

图1 肺动脉CT

图2 CT引导下肺包块穿刺活检病理(HE×40)

讨 论

肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma, SC)是一种罕见的恶性肿瘤，其具有侵袭性，由肉瘤、肉瘤样成分组成，可以在不同的器官如甲状腺、骨骼、皮肤、乳腺、胰腺、肝、尿路、肺发生。PSC只占肺癌的一小部分，其包括五个亚型：多形性癌、大细胞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤[2-3]。PSC是低分化NSCLC的一个罕见亚型，与其他NSCLC患者相比，这些患者生存期短，预后差[4]。国内外关于其分析研究较少，PSC多见于老年男性，Lin等[5]报道了69例 PSC，其发生率为3.6︰1，多有吸烟史，其症状与肿瘤生长与侵犯的部位有关，主要表现为咳嗽、咳痰、气促、胸闷、胸痛[6]。症状、体征无特异性，与其他肺癌类似[7]，常与肺炎、结核、脓肿相混淆。PSC的 CT 特点具有一定的特异性，对PSC的诊断有一定的参考价值[8]：①按发生部位可分为中央型和周围型，周围型发病率高于中央型，尤以中上叶多见，且肿块体积较大；②肿块密度不均匀，当肿瘤较大或生长过快时，可出现灶性或大片坏死，从而形成空洞；③增强扫描多呈斑片状不均匀强化，肿瘤周边环形强化具有特征性。PSC来源于肺间质或血管、支气管壁的间质成分，很少侵犯支气管上皮，故痰液细胞学检查阳性率低，常规纤维支气管镜检查确诊率不高，国 内 报 道 11 例 PSC 患者进行了纤维支气管镜检查，均未找到肉瘤样癌成分[9]。

CT对PSC的诊断有一定的参考价值，但该病的诊断主要依靠病理学检查，尤其是免疫组化检查，研究证实，大部分PSC患者病变组织中上皮样标志物-细胞角蛋白(Cytokeratin)及间叶细胞标志物-波形蛋白(Vimentin)多呈阳性表达[10]。PSC患者往往预后不良，5年生存率为25%，与其他类型的NSCLC相比，即使有积极的外科治疗和术后化疗，仅有45%的生存率[11]。早期诊断是改善预后的关键。

分析本例误诊原因如下：①PSC是一种罕见病，缺乏对肉瘤样癌的全面认识[12]；②该病症状缺乏特异性，本例患者为老年男性，长期吸烟史，有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛症状，糖尿病病史，且多次影像学报告均考虑真菌或结核感染，导致长期误诊，在临床诊治过程中，不应过分依赖影像学报告，对于临床高度怀疑的病例，应积极动员患者完善组织活检，病理检查[13-15]；③PSC来源于肺间质或血管、支气管壁的间质成分，很少侵犯支气管上皮，故痰液细胞学检查阳性率低，常规纤维支气管镜检查确诊率不高，临床不能排外之患者，应积极完善肺穿刺活检，该病例气管镜刷检阴性，若未完善肺活检，则可导致终身误诊[16-18]；④PSC可有广泛的肿瘤血栓形成[12]，该例患者肺栓塞与文献报道相符合，若对于疾病认识过于片面，则可导致思维局限化，误诊率将进一步增高[19-20]；⑤临床思维不够全面，对于临床表现及影像学检查无特异性患者，应深入进行鉴别诊断，以减少漏诊误诊，争取早诊断、早治疗，改善预后。

综上所述，PSC是一种罕见、恶性程度高的疾病，CT检查对该病的诊断有一定的特异性，但诊断主要依靠病理和免疫组化检查，早期诊断是改善预后的关键。