经支气管镜单向活瓣肺减容术的分析及护理

王 苹 周泽云

经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)是根据肺减容的原理，通过支气管镜将单向活瓣置入到靶支气管内，使靶区的气体出多进少，以最终达到靶区肺不张或体积显著缩小的减容效果，从而减轻对相对正常肺区的压迫、使低平的膈肌部分恢复型态、增加收缩力。BLVR对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期患者是一种比较安全简便成熟的手术方式，而且创伤小，可以有效改善患者肺功能及临床症状[1-2]。现将我院3例行单向活瓣肺减容术患者的护理体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取我院2015年4月至2017年7月收治3例重度COPD患者，均为男性，年龄54～61岁，吸烟指数30～40包年，体重指数18.59～20.43 kg/m2，术前反复咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难5年以上，经内科治疗缓解不明显。胸部CT提示存在肺大疱，完善相关检查、检验后，符合肺减容术标准，于我院行经支气管单向活瓣肺减容术，3例患者具体临床资料，见表1。

二、入组筛选

适应证选择对经支气管镜单向活瓣肺减容术最终疗效的影响至关重要[3-5]，因此术前应详细询问病史并协助医师进行各项体格检查：①选择具有高度异质性肺气肿患者；②年龄40～75 岁,戒烟6个月以上；③经内科规范治疗病情稳定期>1个月，一般情况较好；④肺功能检查提示：(吸入支气管舒张剂后)第1 s用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%pred)15%～45%，肺总量占预计值百分比(TLC%pred)>100%，残气量占预计值百分比(RV%pred)>150%；⑤血气分析：动脉血氧分压(PaO2)>45 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<55 mmHg；⑥运动试验: 6 min步行距离≥140 m；⑦胸部高分辨CT提示病变肺气肿呈非均质性，且叶间裂完整。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者一般临床资料

注：aFEV1%pred：第一秒用力呼气容积占预计值百分比；RV：残气量；TLC：肺总量；EBV：单向活瓣；mMRC：改良呼吸困难指数

三、护理方法

1. 术前准备: 术前按常规支气管镜检查完善相关血常规、凝血、乙肝、梅毒、HIV、心电图等检查，测量生命体征，做好术前评估；术前向患者及家属讲解BLVR的手术必要性和手术风险，做好心理护理，减少紧张恐惧心理；入组患者均签署经支气管镜单向活瓣肺减容术同意书。

2. 专科准备

(1)器械准备：日本富士能EPX-2500主机及光源一台，EB-270T电子支气管镜常规消毒，chartis评估系统一台，选择合适型号的一次性支气管内活瓣及配套的支气管内活瓣装载系统，心电监护仪一台，常规准备利多卡因，注射器，液体石蜡油，无菌纱布，负压吸引器，准备好急救药品，喉罩，简易呼吸器，必要时备呼吸机，做好急救准备。

(2)患者准备：3例患者均采用静脉无痛麻醉，术前禁食8～12 h，禁水4～6 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，减少支气管分泌物，咽喉部采用利多卡因5 ml雾化吸入局部麻醉；采用方便转运移动的操作台，采用仰卧位，头颈伸直、后仰，建立静脉通路，正确连接心电监护持续监测生命体征。

3. 术中护理及配合： 术前再次与患者沟通，嘱患者正常呼吸，无痛放松，予鼻导管吸氧2 L/min，严密监测呼吸、心率、血压、氧饱和度变化。患者无痛麻醉后，支气管镜经鼻、咽喉、声门进入气道，予2%利多卡因雾状喷洒黏膜麻醉后，依次观察气管、支气管以及靶支气管，对靶支气管分支情况进行评估，使用chartis系统评估肺叶间有无旁路通气，确认CV(Collateral Ventilation旁路通气)为阴性后，先将支气管镜钳道递送至支气管开口，然后测量靶支气管的直径以选择合适大小的活瓣，将选择好的活瓣经支气管镜钳道输送到目标支气管，确认好合适的位置后释放活瓣，置入后检查活瓣位置及功能，退出支气管镜。

4. 术后护理

(1)无痛麻醉术后护理：术后患者送入留观区域继续护理，并密切观察生命征，取平卧位、头偏向一侧或侧卧，防止误吸或舌根后坠导致窒息。待患者苏醒后护送回病房，需禁食水6 h，仍建议上述体位休息，意识完全清醒后可取半卧位。

(2)生命征观察：术后数小时内仍有误吸、舌根后坠窒息等风险及术后肺内通气/血流改变导致的生命征波动，因此必须严密监测生命体征及心电监护指标变化，密切观察口唇颜色，呼吸频率、节律、深度变化，持续鼻导管吸氧(2～3 L/min)，根据血氧饱和度调节氧流量。

(3)呼吸功能锻炼: 卧床休息后逐渐下床活动，指导患者根据耐受情况循序渐进恢复性功能锻炼，避免因剧烈活动出现不适。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼气呼吸功能训练，以改善通气，促进气道分泌排出，避免坠积性肺炎，并增加活动耐力。具体方法包括：①腹式呼吸训练：每分钟呼吸7～8次，每次10～20 min，每天2次；②缩唇呼气用鼻吸气口呼气，吸气时口唇缩拢似口哨状，然后慢慢呼气，同时收缩腹部，吸呼时间比为1︰2或1︰3，尽量延长呼气时间，每天3次，每次20 min。

5. 并发症的护理： BLVR是一个相对安全的微创手术，引起严重并发症发生率极低[6]，常见并发症：①咯血：术后3个月内易发生咯血，咯血的主要原因是肉芽组织渗血，但不排除合并感染后合并出血可能。因此应注意观察咯血的颜色、量，及有无分泌物夹杂。少量咯血卧床休息，不需特殊处理，出血较多时遵医嘱予止血药，如有脓性分泌物、发热等症状出现，可以行支气管镜检查，视镜下情况处理，必要时取出活瓣; ②气胸：密切观察患者有无突发呼吸困难表现，术后适当镇咳，避免剧烈咳嗽导致气胸。指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化食物，保持大便通畅，必要时使用通便药物以避免用力大便。术后第1天和第2天常规胸片检查，以观察肺大疱变化、有无气胸; ③阻塞性肺炎：术前30 min、术后5 d内予抗生素静脉输入预防感染，并鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽以促进痰液排除，并保持呼吸道通畅。同时观察痰液性质、并记录痰量。痰液不易咳出时予雾化吸入湿化气道稀释痰液，结合拍背及体位引流，鼓励无临床禁忌患者多饮水; ④其它：如出现活瓣移位、放置位置不当情况，应及时取出活瓣。我科曾有1例患者术后1年复查支气管镜，活瓣变形扭曲，肉芽肿形成，经异物钳取出活瓣，局部冷冻治疗2次后再次置入活瓣，操作顺利，术后喘累较前减轻，无特殊不适。

6. 出院及复诊指导： 指导患者遵医嘱正确使用药物，学会自我监测病情变化，防止受凉；家庭氧疗：向患者及家属讲解用氧安全，指导正确用氧，流量1～2 L/min，每天吸氧15 h以上；术后1个月避免过度体力劳动；术后3、6、12个月复诊行支气管镜检查及肺功能检测，术后3个月复查CT。

讨论

重度COPD患者因肺功能严重受损，生活质量极差，并给家庭、社会带来很大的经济负担[5-7]。经支气管镜单向活瓣肺减容术治疗展，能够一定程度的改善患者的肺功能，增加其运动耐量，显著提高生活质量，减轻负担。但该手术适用患者范围窄、费用昂贵及筛选严格等原因，目前国内开展单位较少，相关护理知识比较缺乏。

术前应按照上述条件严格筛选评估患者，鉴于此项治疗存在术后感染、气胸等并发症风险[8-11]，术前沟通尤为重要。除医师常规与患者及家属风险沟通之外，护理人员也应做好患者及家属的心理护理，减少患者紧张恐惧心理，同时也能预防在上述并发症出现时，患方家属能有一定心理准备，配合治疗。

由于患者基础肺功能差，术中采用静脉无痛麻醉可能增加二氧化碳潴留风险，随时需用机械通气。因此要求护理人员除在术前常规循环通道建立外，对呼吸机的使用必需熟练。同时肌注阿托品以减少支气管分泌物使医师便于操作，也有利于避免因痰潴留导致的呼吸衰竭。

术后短期内患者意识仍未清醒，除密切观察生命征外，有资料报道体位摆放采用取平卧位、头偏向一侧或侧卧能防止误吸和窒息[12-13]，但我们通过观察发现与平卧位并偏头相比，侧卧位可使患者通气更佳。本组首例患者术后平卧位复苏时需无创呼吸机过渡，后二例患者采用侧卧位后仅对口咽部常规吸痰也无需机械通气。

3例患者术后及远期随访均未出现严重并发症。有资料显示，术后3个月内易发生咯血其主要原因是肉芽组织渗血[14-15]，大部分这种性质的出血量少，仅需卧床休息，本组1例患者术后有痰中带血2 d，未作特殊处理自行停止。术后最严重的并发症是气胸，约占总数的1.5%左右，可能与术后肉芽增生出现逆向活瓣或肺大泡萎缩时临近肺组织撕裂破口相关[16-18]。因此，可按照以往肺气肿患者护理常规基础上更要注意保持大便通畅，可按医嘱术后常规口服乳果糖等轻泻药物。如仍出现便秘，则尽早给予清洁灌肠，避免用力大便。