肿瘤患者PICC与CVC效果及安全性的系统评价

廖 雨 刘 恩 李春花 刘 璐 左 颖 孙晓容 周泽云

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)与中心静脉置管(central venous catheter，CVC)广泛应用于临床各个科室，尤其在肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等患者中应用非常广泛[1-2]。临床上对 PICC 与 CVC在肿瘤患者中的应用效果及安全性的报道较多，但大多数都是回顾性的对照研究，对于PICC与CVC在肿瘤患者中的有效及安全性的评价缺乏一个大样本、多中心、系统性的评价研究。本文目的是通过收集国内所有已经发表的肿瘤患者PICC与CVC随机对照研究的文献进行效果及安全性能的全面系统评价，从而进一步从循证医学的角度对肿瘤患者PICC和CVC的临床应用价值进行评价分析，以指导临床实际的操作应用，现报道如下。

资料与方法

一、 纳入与排除标准

1.纳入标准：①文献的纳入类型为肿瘤患者的PICC与CVC的随机对照研究；②研究对象必须满足肿瘤患者PICC与CVC的标准并且无明显的禁忌证；③文献干预措施必须同时包括PICC 和 CVC两种置管方式；④结局指标是评价PICC及CVC置管成功率、置管留置时间置管后并发症如静脉炎、导管相关感染、气胸、误入动脉等。

2.排除标准：①文献的研究类型为单纯性肿瘤患者的PICC或是CVC的病例分析及置管后并发症分析；②文献的研究类型为单纯性肿瘤患者PICC或CVC与其他类型置管方法比较；③文献的研究是非随机对照肿瘤患者的PICC与CVC的病例分析。

二、检索数据库的选择及检索式的制定

本文主要针对国内已发表的有关肿瘤患者PICC和CVC随机对照研究的文献进行系统评价，检索数据库包括中国知网 (CNKI) 、维普以及万方等数据库。检索截止日期为2018-08-31。检索中文关键词为肿瘤患者、经外周中心静脉置管(PICC)、中心静脉置管(CVC)。

三、文献的选取和质量评价

根据预先制定的纳入标准筛选文献，由2位研究员操作并独立阅读所获文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对符合纳入标准的文献阅读全文，进一步确定是否符合纳入标准，然后进行质量评价及数据提取，并交叉核对纳入文献的结果，如遇分歧通过讨论并由第3位研究员决定是否纳入。

纳入的方法学质量评价根据Cochrane网推荐采用由方法学家、编辑和系统评价员共同制订的6条质量评价标准[3]进行评价：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告结果；⑥其他偏倚来源。

四、统计学方法

本文依据 Cochrane协作网系统评价手册提供的研究方法采用MATLAB-R2016软件进行Meta分析。对二分类资料采用相对危险度(risk ratio,RR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)作为效应量进行分析；对连续性资料采用均数差(Mean difference,MD)及其95%可信区间作为效应量进行分析[4]。对所有纳入的研究采用χ2检验进行异质性分析，P值定为0.10，并用I2判断异质性大小，各组之间不存在异质性(P>0.10)则采用固定效应模型分析，存在异质性(P≤0.10)则采用随机效应模型进行分析。

结 果

一、检索结果

初检共获得436篇中文文献，通过方法学部分所制定的检索词及数据库逐层筛选，最终纳入文献19篇随机对照研究[5-23]，共计样本2 242例，其中PICC组1124例，CVC组1 118例。文献筛选及流程及结果见图1，纳入研究的基本特征及质量评价，见表1、2。

表1 纳入PICC及CVC的基本特征

图1 文献检索流程图

二、Meta分析结果

1. 置管成功率比较： 纳入了17项研究[5-9,11-18,20-23]对PICC组与CVC组一次置管成功率进行比较，每篇文献之间存在异质性(χ2=37.73，P=0.002，I2=57.60%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果PICC组一次置管成功率显著高于CVC组[RR=1.16，95%CI(1.03～1.31)，P=0.018]，见图2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 PICC组与CVC组一次置管成功率的Meta分析

2. 两组置管留置时间比较： 纳入了12项研究[6,9,11-17,19-20,22]对PICC组与CVC组置管留置时间进行比较，每篇文献之间存在异质性(χ2=3 446.69，P<0.01，I2=99.84%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果PICC组置管留置时间显著大于CVC组[RR=87.98，95%CI(54.64～121.33)，P<0.01]，见图3。

图3 PICC组与CVC组置管留置时间的Meta分析

3. 导管脱落率比较： 纳入了13项研究[5,7,9-10,14-19,21-23]对PICC组与CVC组导管脱落率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=2.22，P=0.999，I2=0.00%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组导管脱落率显著低于CVC组[RR=0.21，95%CI(0.12～0.37)，P<0.01]，见图4。

图4 PICC组与CVC组导管脱落率的Meta分析

4. 导管阻塞发生率比较： 纳入了11项研究[5,7-10,15,18-19,21-23]对PICC组与CVC组导管阻塞发生率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=8.39，P=0.591，I2=0.00%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组导管阻塞发生率与CVC组无显著差异[RR=1.10，95%CI(0.67～1.80)，P=0.645]，见图5。

图5 PICC组与CVC组导管阻塞发生率的Meta分析

5. 静脉炎发生率比较： 纳入了14项研究[5,7-9,12,14-17,19-23]对PICC组与CVC组静脉炎发生率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=13.76，P=0.391，I2=5.51%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组静脉炎发生率显著高于CVC组[RR=3.53，95%CI(2.15～5.81)，P<0.01]，见图6。

图6 PICC组与CVC组静脉炎发生率的Meta分析

6. 导管相关感染发生率比较： 纳入了15项研究[5-10,12,14-19,21-22]对PICC组与CVC组导管相关感染发生率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=8.01，P=0.889，I2=0.00%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组导管相关感染发生率显著低于CVC组[RR=0.23，95%CI(0.15～0.37)，P<0.01]，见图7。

图7 PICC组与CVC组导管相关感染发生率的Meta分析

7. 气胸发生率比较： 纳入了8项研究[8-10,12,14,17-18,21]对PICC组与CVC组气胸发生率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=0.32，P=1.000，I2=0.00%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组导管相关感染发生率显著低于CVC组[RR=0.16，95%CI(0.06～0.46)，P=0.001]，见图8。

图8 PICC组与CVC组气胸发生率的Meta分析

8. 误入动脉发生率比较： 纳入了10项研究[7-9,12,14-15,17-18,21,23]对PICC组与CVC组误入动脉发生率进行比较，每篇文献之间不存在异质性(χ2=5.55，P=0.784，I2=0.00%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果PICC组误入动脉发生率显著低于CVC组[RR=0.17，95%CI(0.08～0.36)，P<0.01]，见图9。

图9 PICC组与CVC组误入动脉发生率的Meta分析

讨论

肿瘤患者PICC与CVC一次置管成功率及置管留置时间较：本文通过系统分析发现肿瘤患者PICC一次置管成功率显著高于CVC组，成功置管主要原因与护士操作的熟练程度、护士的心理状态以及穿刺的血管选择不当密切相关[24-30]，同时患者的血管条件对置管成功也非常关键。此外PICC置管留置时间显著长于CVC组，说明PICC可以满足肿瘤患者需要长时间置管的需求，尤其是对恶性肿瘤接受化疗的患者[31-35]。虽然本文统计结果PICC成功置管率以及置管留置时间均优于CVC组，但因每篇文献之间存在较大的统计学异质性，因此临床上要结合具体的情况慎重下结论，对于PICC组一次置管成功率及置管留置时间是否优于CVC组还需进一步进行研究分析。

肿瘤患者PICC与CVC并发症比较：肿瘤患者PICC在静脉炎发生率显著高于CVC组，这可能是由于PICC在患者的外周静脉中走行的距离较长，同时输液过程中药物对患者的血管产生较大的刺激，导致静脉炎的发生率较高[36-37]。但肿瘤患者采用PICC 在管导管感染、气胸、气胸、误入动脉等并发症的发生率上均显著低于CVC组，这可能是由于PICC是经外周静脉置入中心静脉，操作视野更为直观，操作过程对软组织的损伤更小的原因。而CVC是选择较深的静脉，穿刺过程需熟练的掌握解剖结构，因此较容易损伤到周围器官及血管，从而导致周围感染、气胸等并发症的发生率较高[38]。

综上所述，PICC在肿瘤患者临床应用中一次置管成功率、置管留置时间、导管脱落方面显著优于CVC，而在置管后并发症中导管相关感染、气胸、误入动脉等均显著低于CVC，仅有静脉炎的发生率高于CVC。因此，PICC在肿瘤患者临床应用中的价值值得推广，但本文纳入的研究文献数量有限，对PICC在肿瘤患者临床应用中的优势及价值还需要进一步纳入高质量、大样本、多中心的随机对照研究加以进一步证实。