窄带成像放大内镜在胃黏膜萎缩和肠化生诊断中的应用价值

张九妹,王亚雷,蔡永萍,许建明

慢性萎缩性胃炎和胃黏膜肠化生是重要的癌前病变，但白光内镜对萎缩性胃炎及肠化生的诊断与病理诊断的符合率均较低[1-2]。放大内镜(magnifying endoscopy，ME)及窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)作为消化内镜的新技术，提高了内镜诊断效能。在NBI-ME内镜下,可依据胃黏膜形态学改变判断胃黏膜病变性质[3-5]。该研究以组织学检查结果为金标准，分析比较了白光内镜和NBI-ME诊断萎缩及肠化生的资料，并将NBI-ME观察的胃黏膜病变胃小凹与组织学检查结果进行对照，旨在评价NBI-ME及黏膜微细结构对内镜下诊断胃黏膜萎缩、肠化生的临床价值。

1 材料与方法

1.1病例资料收集2018年1月～2018年5月于安徽医科大学第一附属医院消化内镜中心进行内镜检查的患者384例，男174例，女210例，年龄25～76(52.7±11.3)岁。入选患者除外：① 消化性溃疡、病理确诊胃癌或有其他恶性肿瘤病史者；② 严重心肺疾病患者者；③ 严重肝肾功能不全或慢性肝病患者；④ 急性消化道出血者；⑤ 消化道梗阻或穿孔者及胃术后患者；⑥ 在4周内有应用过抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂的患者。该研究方案经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过。

1.2检查方法

1.2.1术前准备 详细了解患者病史,筛选合适的病例,严格掌握胃镜及活检的适应证和禁忌证,签署知情同意书及诊疗同意书,所有接受胃镜检查的患者晨起空腹，禁食水12 h，检查前10～15 min口服盐酸利多卡因胶浆局部麻醉和链霉蛋白酶去除胃内黏液。

1.2.2受试者分组 将内镜检查的384例患者随机分为白光组192例和NBI-ME组192例。白光组：男74例，女118例，年龄25～69(47.3±9.8)岁；NBI-ME组：男105例，女87例，年龄31～76(59.1±4.5)岁。

1.2.3内镜检查方法 白光内镜(GIF-HQ290,日本Olympus公司)：由一名经验丰富的副高级医师在白光内镜下观察，同时做出内镜诊断结果并记录，然后行病理组织学检查。

窄带成像放大内镜(NBI-ME)(GIF-H260Z,日本Olympus公司)：由同一名经验丰富的副高级医师首先行白光内镜观察，对可疑病变区先去除胃黏膜表面的黏液和气泡，然后切换到NBI放大模式进行检查，并分析NBI-ME下胃黏膜腺管开口的形态变化，记录结果后取病理化验。

1.3病理诊断病理诊断由安徽医科大学第一附属医院病理科一位高年资病理医师根据中国慢性胃炎共识意见(2012，上海)[6]的标准进行操作。

1.4内镜下诊断白光内镜下，萎缩表现为黏膜红白相间，白相为主，黏膜皱璧变平，甚至消失，部分黏膜下血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现[6]；肠化生表现为胃黏膜呈淡黄色或瓷白色小结节、绒毛状、弥漫性颗粒状不平和疣状增生、糜烂等特征性改变[7]。

窄带成像放大内镜下，萎缩表现为正常上皮下毛细血管袢消失，见类圆形或圆形胃小凹，汇集小静脉不规则排列或消失[8]；肠化生成淡蓝脊样(LBC)和/或白色不透明物质样(WOS)改变[9]。

1.5胃黏膜微细结构分型标准胃小凹腺管开口分型标准参考Sakaki分型[10]：Ⅰ型，胃小凹呈圆点状；Ⅱ型，胃小凹呈细条状；Ⅲ型：胃小凹呈脑回状；Ⅳ型：胃小凹呈卵圆状、斑块状；Ⅴ型：胃小凹呈绒毛状；Ⅵ型：胃小凹形态异常，明显减少，分布错乱。见图1。

图1 Sakaki分型

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：Ⅳ型；E：Ⅴ型；F：Ⅵ型

1.6统计学处理采用SPSS 19.0软件进行数据分析，组间比较选用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。一致性比较采用Kappa系数检验(Kappa值<0.40，一致性差；0.75≥Kappa值≥0.40，一致性较好；Kappa值>0.75，一致性好) 。

2 结果

2.1白光内镜和NBI-ME诊断萎缩的效能在192例白光内镜检查组中，内镜下肉眼诊断为萎缩53例，经组织学检查确诊有27例；内镜下肉眼诊断为非萎缩139例中，经组织学检查诊断为胃黏膜萎缩8例。在192例NBI-ME检查组中，内镜下肉眼诊断萎缩66例，经组织学检查确诊有59例；内镜下肉眼诊断非萎缩126例，经组织学检查诊断萎缩4例。NBI-ME诊断胃黏膜萎缩的特异度、阳性预测值和Kappa值均明显高于白光内镜组。见表1。

2.2白光内镜和NBI-ME诊断肠化生的效能192例白光内镜检查组中，内镜下肉眼诊断肠化生38例，经组织学检查确诊者21例；内镜下肉眼诊断非肠化生154例，经组织学检查诊断肠化生5例。192例NBI-ME检查组中，内镜下肉眼诊断肠化生39例，经组织学检查确诊者36例；内镜下肉眼诊断非肠化生153例，经组织学检查诊断肠化生2例。NBI-ME诊断胃黏膜肠化生的灵敏度、特异度、阳性预测值和Kappa值均明显高于白光内镜组。见表2。

2.3NBI-ME下萎缩和肠化生与Sakaki分型的关系分析经组织学证实的63例NBI-ME下萎缩的胃小凹记录，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胃小凹形态分别为3、27、32、1例；129例NBI-ME下非萎缩胃小凹记录中，Ⅰ型78例、Ⅱ型2例、Ⅲ型5例、Ⅳ型22例、Ⅴ型15例、Ⅵ型7例；分析经组织学证实的38例NBI-ME下肠化生的胃小凹记录，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹形态分别为3、20、15例；154例NBI-ME下非肠化生胃小凹记录中，Ⅰ型81例、Ⅱ型29例、Ⅲ型34例、Ⅳ型3例、Ⅴ型0例、Ⅵ型7例。NBI-ME下病变黏膜胃小凹分型与萎缩、肠化生关系对照见表3、4。Sakaki Ⅱ、Ⅲ型与非Ⅱ、Ⅲ型在胃黏膜萎缩诊断上的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。Sakaki Ⅳ、Ⅴ型与非Ⅳ、Ⅴ型在胃黏膜肠化生诊断上的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 以组织学检查结果为金标准，白光内镜和NBI-ME诊断萎缩的效能评价(%)

表2 以组织学检查结果为金标准，白光内镜和NBI-ME诊断肠化生的效能评价(%)

表3 NBI-ME下病变黏膜胃小凹形态分型与萎缩的对照(n)

表4 NBI-ME下病变黏膜胃小凹形态分型与肠化生的对照(n)

3 讨论

慢性萎缩性胃炎和胃黏膜肠化生是重要的癌前病变，早诊断、早治疗尤为重要。白光内镜下，胃黏膜萎缩及肠化生形态缺乏特异性，胃镜下诊断与组织学诊断一致性较差[11-12]。当胃黏膜发生病变时, 黏膜的微细结构发生了形态学改变，辨别胃黏膜微细结构征象可以提高内镜诊断效能。NBI-ME作为消化内镜的新技术，可将白光内镜下病变放大35～170倍再观察，从而清晰观察到胃小凹形态，有助于早期癌及癌前病变的诊断。Takao et al[9]研究发现，根据胃小凹形态改变，NBI-ME诊断肠化生的敏感性为87.5%，特异性为93.8%。唐琳[13]研究显示白光内镜诊断萎缩的灵敏度为46.88%、特异度为58.93%，NBI-ME诊断萎缩的灵敏度为82.81%、特异度为87.50%，证实NBI-ME在萎缩、肠化生诊断上的价值明显高于白光内镜。为了进一步探讨NBI-ME诊断胃黏膜萎缩和肠化生的效能，本研究以组织学诊断为金标准，比较白光内镜和NBI-ME在萎缩、肠化生诊断上的效能。结果显示NBI-ME诊断萎缩的符合率为94.27%，灵敏度为93.65%，特异度为94.57%，诊断效能明显高于白光内镜；NBI-ME诊断肠化生的符合率为97.40%，灵敏度为94.74%，特异度为98.05%，诊断效能亦明显高于白光内镜。

胃黏膜表面的小凹形态可反映黏膜表面上皮的结构和排列，腺体数目、形态、分布和功能，黏膜水肿和炎症，血管形态、排列、数目及分布。当胃黏膜发生病变时，首先是胃小凹的形态发生改变。Bansal et al[14]报道胃小凹形态改变与胃黏膜萎缩等病变密切相关。Tongtawee et al[15]研究发现胃小凹形态改变与胃黏膜炎性变化关系密切。目前在国内外文献上常见到的胃小凹分型标准有Sakaki分型、Tanaka分型、Endo分型等。NBI-ME 观察胃黏膜病变时，病灶处胃小凹大小及形态具有多样性，选用分型相对精细的Sakaki分型，对胃小凹形态的详细分类操作性较强。该研究显示，Sakaki分型中Ⅱ、Ⅲ型诊断萎缩的效能明显高于其他类型；Ⅳ、Ⅴ型诊断肠化生的效能亦明显高于其他类型，这为NBI-ME下萎缩、肠化生的诊断提供了良好的依据，运用于临床实际可减少不必要的活检次数。

综上所述，相比于白光内镜，NBI-ME结合Sakaki分型可有效提高内镜下萎缩性胃炎、胃黏膜肠化生的检出率，为胃黏膜病变的筛查提供了重要的技术手段。