集束护理预防体外循环心脏手术后胃肠道功能紊乱的效果研究

冉 飘, 李 敏, 王秀玲, 朱光宇

(1. 山东省青岛市急救中心 培训科, 山东 青岛, 266035; 2. 哈尔滨医科大学附属第二医院 心外科, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

胃肠道功能紊乱是消化内科常见疾病，通常认为意外不幸、烦恼、工作压力、情绪紧张等为诱发此病的主要精神因素[1]，其可影响人体正常吸收和消化。尽管营养支持不是一线急救措施的组成部分，但在危重症患者的治疗和康复中具有重要意义。集束化干预是指将诸多有循证基础的治疗和护理措施集合在一起，对某种难治的临床疾病予以处理，从而为患者提供最佳的医疗护理服务[2]。危重症患者急性期营养治疗的目标是供给充分的热量和蛋白质以维持体质量，减少氮丢失[3]。因此，医护人员应积极解决危重症患者的胃肠道功能紊乱问题，减少术后并发症的发生。本研究探讨了集束护理对体外循环心脏手术后患者胃肠道功能紊乱的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—12月哈尔滨医科大学附属第二医院重症监护室(ICU)收治的体外循环心脏手术后患者120例，均需进行肠内营养，且愿意参加本研究，排除有明确诊断的其他各脏器疾病者。按照年龄，将患者分为成人组60例和婴幼儿组60例；根据床位单双号，又将成人组和婴幼儿组分为试验组和对照组，每组30例。

成人试验组：男13例，女17例；平均年龄(56.00±4.65)岁；体外循环时间(90.00±10.21)min；二尖瓣置换术7例，二尖瓣合并主动脉瓣置换术8例，先天性心脏病6例，主动脉夹层6例，左房黏液瘤3例。成人对照组：男15例，女15例；平均年龄(57.00±3.42)岁；体外循环时间(93.00±4.78)min；二尖瓣置换术9例，二尖瓣合并主动脉瓣置换术10例，主动脉夹层6例，左房黏液瘤5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。婴幼儿试验组：男16例，女14例；平均年龄(38.00±3.24)个月；体外循环时间(95.00±5.78)min；房室缺合并肺高压15例，法洛氏四联症9例，完全型肺静脉异位引流6例。婴幼儿对照组：男19例，女11例；平均年龄(39.00±4.66)个月；体外循环时间(94.00±5.32)min；房室缺合并肺动脉高压17例，法洛氏四联症9例，完全型肺静脉异位引流4例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 鼻胃管留置及鼻饲方法： ①术后当天留置鼻胃管，行胃肠减压。清洁一侧鼻腔后，留置胃管，回抽胃液，听诊气过水声来判断胃管是否在胃内。②术后第2天常规给予鼻饲，成人组100～200 mL能全力，4 h胃注1次；婴幼儿组配方奶或母乳每3 h鼻饲1次，新生儿每次30 mL，2个月40 mL，3个月50 mL，4个月60 mL，5个月60 mL，6～12个月90 mL，13～24个月120 mL，25～36个月150 mL，≥37个月180 mL，鼻饲液温度38～40 ℃。若鼻饲前回抽内容物量为前次鼻饲量1/3即发生胃潴留，停止鼻饲1次后观察，但需注意每次鼻饲前后应先胃注10 mL温水。术后当日，遵医嘱给予鼻饲药物，严格遵守给药时间，以维持恰当的血药浓度。

1.2.1.2 腹泻护理： ①保持肛周皮肤干燥，可涂润滑油以免皮肤损伤。小儿腹泻时避免使用湿巾擦肛周皮肤，可用温水擦洗后涂润滑油。②腹泻严重者应禁食水，可经静脉补充水、电解质及营养素。鼻饲患者要注意鼻饲液温度，鼻饲器皿避免细菌污染。③按医嘱服用止泻药物。

1.2.1.3 腹胀护理： 若患者发生腹胀，应给予胃肠减压或用注射器抽出胃内气体，同时环形按摩腹部促进气体排出，给予肛管排气以减轻腹胀。

1.2.1.4 便秘护理： ①帮助患者建立正常的排便习惯。给予患者一定指导，让其选择适合自己的排便时间(早餐后最佳)，每天在固定时间点排便，不任意使用灌肠和缓泻剂等方法；当患者有排便感觉时，应提供患者充足的时间及私密的环境，同时排便过程中应保持环境安静，可沿患者结肠解剖位置从右至左做环形按摩，促进降结肠内容物向下移动，增强腹压，从而加快排便。如果患者必须在病室内使用便器，应拉上屏风，打开窗户，并喷洒芳香剂除臭，以缓解其紧张的情绪。②合理安排饮食，多吃新鲜蔬菜、水果等纤维含量高的食物。指导患者就餐前先喝果汁和热饮，病情允许情况下保证每日液体摄入量≥2 000 mL，提高排泄能力。此外，帮助患者根据自身情况制定个性化的运动方案，鼓励其进行适量运动。

1.2.2 试验组

试验组在对照组基础上增加实施集束化护理干预：①床头抬高30～45°。②术后当天留置鼻胃管，行胃肠减压。确定胃管在胃腔内，胃管向外拔出后再次检测回抽液体的pH值。③每小时听诊肠鸣音，肠鸣音恢复正常后开始鼻饲。成人组鼻饲能全力20～40 mL/h泵入，鼻饲液用加热泵加热至38～40 ℃；婴幼儿组配方奶或母乳每3 h鼻饲1次，鼻饲采用间隙性重力滴注法。新生儿每次30 mL，2个月时40 mL，3个月时50 mL，4个月时60 mL，5个月时60 mL，6～12个月时90 mL，13～24个月时120 mL，25～36个月时150 mL，≥37个月时180 mL，鼻饲液保持38～40 ℃。鼻饲药物充分研磨溶解后才能经胃管给药，给药时应注意配伍禁忌，抑酸药物不能经鼻肠管给药。经胃管给予地高辛时应降低药量，监测血药浓度，以免发生中毒反应。此外，经鼻饲管注药后应听鼻饲液30 min，以免降低药效。④护理人员应嘱咐患者每次大便后认真清洗肛周和会阴部位，用无痛保护膜在距离创面15 cm的地方均匀喷洒润肤液，等完全干燥后再进行第2次喷洒；用40 ℃热水袋热敷腹部，热敷时要用毛巾包裹热水袋以防止烫伤患者，婴幼儿建议用37 ℃热水袋热敷。⑤针灸双侧足三里，之后用新斯的明封闭双侧足三里，以促进肠蠕动，缓解腹胀及便秘。

1.3 观察指标

观察2组胃肠道功能紊乱、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况，比较成人及婴幼儿试验组和对照组胃肠道功能紊乱发生率和住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组胃肠道功能紊乱、VAP发生率比较

试验组出现胃肠道功能紊乱10(16.67%)例，VAP 12(20.00%)例；对照组出现胃肠道功能紊乱26(43.33%)例，VAP 22(36.67%)例，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 成人试验组和对照组胃肠道功能紊乱发生率及住院时间比较

成人试验组出现胃肠道功能紊乱6(20.00%)例，住院时间为(22.67±3.42)d；对照组出现胃肠道功能紊乱15(50.00%)例，住院时间为(30.25±5.33)d，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 婴幼儿试验组和对照组胃肠道功能紊乱发生率及住院时间比较

婴幼儿试验组出现胃肠道功能紊乱4(13.33%)例，住院时间为(32.44±4.32)d；对照组出现胃肠道功能紊乱11(36.67%)例，住院时间为(39.44±3.26)d，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

心脏手术患者术前病情较为危重、复杂，并发症发生率较高，长时间接受机械通气，加之营养不良，极易导致耐受能力下降，从而引发呼吸衰竭[4]。科学合理的营养支持，能够为患者提供各种营养因子和能量，确保氮平衡，促使患者早日康复[5]。本研究中，试验组VAP发生率低于对照组，除与呼吸管理有关外，也与合理的营养支持密切相关。

心脏手术通常分为体外循环与非体外循环2种，但该划分标准需要根据是否阻断心脏循环血流而定。与非体外循环手术相比，体外循环手术因手术时间较长、低灌注压、血液破坏过多等因素很容易使患者术后出现胃肠道功能紊乱[6]。集束护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患。随着重症医学的发展，集束治疗和护理已广泛应用于临床。研究[7-8]发现，实施集束护理能有效改善危重症患者的肠道功能，恢复肠屏障，从而预防胃肠道功能紊乱的发生。本研究通过对体外循环心脏手术术后患者进行集束护理，结果显示试验组胃肠道功能紊乱发生率低于对照组；与对照组比较，成人及婴幼儿试验组胃肠道功能紊乱发生率更低，住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，说明对体外循环心脏手术术后患者实施集束护理可有效减少胃肠道功能紊乱的发生，缩短住院时间。原因可能在于：①本研究中成人试验组应用持续营养泵泵入的方法给予营养支持，婴幼儿试验组应用间歇重力滴注法，而这2种方法均优于传统的分次投给法[9-10]；②研究[11-12]发现，对足三里穴位进行刺激能够有效调节消化系统，促使胃扩张，加快胃肠功能蠕动，从而缓解腹胀、便秘等症状。本研究对试验组患者针灸双侧足三里，而后用新斯的明封闭双侧足三里以促进肠蠕动；③多数危重患者病情较为危急，加之胃肠功能较差，极易造成胃反流和胃潴留。本研究中试验组患者要求取半卧位，并将床头抬高至30～45°，同时护理人员还对患者胃排空情况进行重点检查，并查看使用人工气道患者的气囊是否存在反流、误吸等状况。如果患者存在误吸情况，应迅速停止气囊，并将胃内容物及口鼻腔内分泌物清除干净，同时要求患者取右侧卧位，以确保呼吸顺畅。

综上所述，对体外循环心脏手术术后患者实施集束护理可有效减少胃肠道功能紊乱及VAP的发生，缩短患者住院时间，促进患者早日康复。