降阶梯思维在颅脑损伤合并颈椎损伤患者急救护理中的应用

平月红, 袁 芳

(南京医科大学附属无锡人民医院 江苏省无锡市人民医院 急诊科, 江苏 无锡, 214023)

颅脑是人体非常重要的组织器官，一旦受到损伤，会对躯体功能、神经功能和认知功能产生影响[1]。对于颅脑损伤合并颈椎损伤患者，如果能及早明确诊断，并根据症状进行相应处理，能有效促进患者病情获得良好的预后和转归[2]。在临床急救过程中，若急救措施实施不当，将可能导致不完全脊髓损伤转变为完全损伤，从而彻底失去脊髓修复的可能性，甚至延长急诊救治时间[3-4]。及时有效的护理模式可以提高颅脑损伤合并颈椎损伤的确诊率，缩短急诊救治时间。降阶梯思维急救护理模式是一种新型的护理方案，其理念是从器质性病变过渡到功能性病变，从高维过渡至一般，从进展迅速的疾病过渡至进展缓慢的疾病，并逐一进行级别的排除[5]。将降阶梯思维融入临床护理中，能借助多维度层级递减式护理干预有效降低医源性损伤，避免相应伤害出现的风险。本研究将降阶梯思维应用于颅脑损伤合并颈椎损伤患者急救护理中，现将应用效果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年9月—2015年8月急诊救治42例颅脑损伤合并颈椎损伤患者设为对照组，其中男25例，女17例；平均年龄(51.50±7.10)岁；交通事故伤8例，高处坠落伤11例，房屋倒塌伤10例，殴击伤13例；合并颈椎骨折13例，颈椎脱位13例，颈髓损伤17例；格拉斯哥昏迷评分(9.90±1.50)分。2015年9月—2017年8月急诊救治的42例颅脑损伤合并颈椎损伤患者设为研究组，其中男27例，女15例；平均年龄(51.10±6.70)岁；交通事故伤10例，高处坠落伤12例，房屋倒塌伤9例，殴击伤11例；合并颈椎骨折15例，颈椎脱位10例，颈髓损伤17例；格拉斯哥昏迷评分(9.70±1.30)分。所有急诊患者均经影像学检查(MRI和CT)确诊为颅脑损伤合并颈椎损伤。排除入院后24 h内自动出院的患者，或经外科探查性手术确定损伤的患者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规急救护理干预：对照组实施常规急救护理方案。由责任护士将诊断为颅脑损伤合并颈椎损伤患者用推车送抢救室，立即建立有效的静脉通路，给予吸氧、吸痰及心电监护。严密监测患者意识、脉搏、血压、血氧饱和度及皮肤色泽等生命体征变化，遵医嘱给予脱水剂降低颅内压。判断颈椎有无损伤，应用颈托制动，对患者颈椎及头颅进行全方位CT检查。CT检查过程中，对怀疑存在颈椎骨折者，需进一步检查，待明确诊断后，护送患者进入抢救室接受针对性治疗。

1.2.2 基于降阶梯思维的急救护理方案： 在观察组常规急救护理方案中引入降阶梯思维，具体操作方法如下。①顶层阶梯评估：责任护士在患者院内转运过程中对其进行全方位评估，了解患者颈椎是否存僵硬及疼痛、活动受限等问题；对于意识状况不清晰者，护士应向陪同人员咨询患者入院前情况。对于格拉斯哥昏迷评分较低的患者，若在体格检查时发现颈部挫伤瘀斑，则考虑颈椎损伤的可能，并需要采取颈托制动的方式给予保护，从而保证患者头颈呈中立位。为进一步确保患者头颈部处于制动状态，可在患者头部双侧放置沙袋，有效避免头颈部向左右侧摆动，松解衣领后，避免压迫气管。②二级阶梯处理：患者转运至抢救室后，应立即通知影像科医师为患者进行三维CT扫描检查，若怀疑患者伴有颈髓损伤时，应进一步采取MRI检查。③三级阶梯处理：对于呼吸骤停患者，气管插管时应当充分保护颈椎，避免该部位受损，由经验丰富的麻醉医师开展气管插管操作，通过对环状软骨按压及制动的方法，使气管插管处于中立位状态，避免颈椎进一步受损。操作过程中动作轻柔，避免患者颈椎发生转动。④四级阶梯处理：对于需行三维CT或MRI检查的患者，应当由医护人员共同护送。检查时应重点检查颈部和头颅部位。经影像学检查确诊合并颈椎损伤后，应当由脑外科、骨科医师共同到影像科室会诊，并确定具体的抢救流程，急诊护士与专科医生共同护送患者到抢救室或手术室。

1.3 观察指标

记录2组预警时间、急诊救治时间和漏诊例数。预警时间定义为颅脑损伤患者在急诊接诊直至拟诊断为颈椎损伤的时间。急诊救治时间定义为指从急诊接诊直到收住专科病房治疗的时间。漏诊判定标准：①患者自入院后30 min内，经监护与检查后，尚未发现其存在颈椎损伤；②入院后12 h内，经全方位检查及评估后，发现患者仍存在损伤。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组预警时间及急诊救治时间短于对照组(P<0.05)，见表1。研究组漏诊2(4.76%)例，对照组的漏诊8 (19.05%)例，2组漏诊率差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组预警时间和急诊救治时间比较 min

3 讨论

颅脑解剖结构特殊，颈部生理稳定性较为薄弱，单从受伤机制角度来说，外界暴力作用于头颈部的同时，会引起支撑头部的颈椎出现过度的旋转、压缩、伸张及屈曲等损伤性运动，从而诱发颈椎出现不同程度的损伤，甚至会引起颈髓损伤[6]。相关文献资料[7]显示，颅脑损伤合并颈椎损伤的概率高达57%。临床上，通常颅脑外伤会合并多重复合伤，如若未得到妥善治疗，或者护理方法不当，均会导致病情恶化，甚至引起患者死亡。颅脑损伤合并颈椎损伤急诊抢救时间紧迫，在简单地咨询患者病史及开展基本体格检查后，可能会因有关流程的疏忽而造成漏诊[8]。

现代急诊医学要求脑外科护士不仅需要具备科学思辨能力，对患者病情轻重缓急做出最为基本的判断，还要对其复杂多变的病情予以有效、及时的对症处理[9]。责任护士需要重点关注可能导致病情急性加重的原因，及时、快速地处理多种危及患者生命的情况，为患者的急诊救治赢得宝贵的时间。本研究中，责任护士需要充分应用降阶梯思维方法，在第一时间内要抓住威胁患者生命的主要因素，第一时间进行护理评估，避免不必要的院内转运，降低二次伤害风险[10]。运用降阶梯思维方式能有效克服传统护理模式下诊疗手段的盲目性及随意性，避免被动地执行医嘱或者根据医嘱执行相应的护理，而是有计划及有预见性地执行护理模式，体现出护士的主观能动性[11]。通过构建正确急诊分诊模式，能一定程度上减少漏诊率，避免颈椎二次损伤事件的发生。

降阶梯思维急救护理方案是根据患者的症状轻重缓急而开展的一类护理程序，是指在患者急症病情评估和症状诊断时，从严重疾病到一般疾病、从迅速致病疾病到缓慢地疾病进行递进的急诊思维方式，其要求责任护士将护理干预重点放在最可能危及患者生命的问题上，并对各项危及患者生命的突发状况实施快速处理方案[12-13]。在对颅脑损伤患者实施抢救的过程中，医护人员应当考虑到患者合并颈椎损伤的可能性，并实施针对性专科诊疗照护。实时评估患者病情后，护理人员应主动帮助医生控制患者颅脑出血，保持患者呼吸道畅通，并建立有效的静脉通路，积极预防脑疝发生[14]。此外，护士还应该协助医生优化检查流程，提高诊断速度方面，进一步缩短颅脑损伤合并颈椎损伤的急诊救治时间和预警时间。

降阶梯思维急救护理方案能够有效规范专科诊疗模式。基于降阶梯思维的急救护理方案中，护理人员自接诊开始时便积极评估患者病情，了解患者是否存在颈椎损伤合并症，在对患者进行搬运、体位摆放及气管插管操作时应注意保护颈椎，给予适当的制动处理[15]。麻醉医师气管插管操作中妥善固定患者颈部，避免加重颈髓损伤[16]。对于临床诊断不能排除颈椎损伤的患者，应及时进行X线摄片检查，必要时行CT和MRI检查，以减少漏诊事件发生风险。对于重症颅脑损伤患者，动静脉留置针穿刺操作较为简单，补液迅速；遵医嘱应用糖皮质激素和脱水剂，并准确记录患者用药情况；密切监测患者瞳孔大小、意识和生命体征变化，准备好呼吸机、吸引器及各类急救药物。搬运患者的过程中，应让患者头部保持低位状态，避免颈部受到过伸、过屈的影响。护士应高度重视因交通伤所致颅脑损伤合并颈椎损伤的可能性，尤其是格拉斯哥昏迷评分较低的患者，扩大颈托使用范围，在患者受伤的第一时间内妥善固定颈椎。并发呼吸及心跳骤停的患者，应使用面罩辅助呼吸，院内首选纤维支气管引导下实施气管插管检查。翻身处理时应固定患者头部，严禁颈部伸屈、旋转及侧偏，避免导致患者延髓受损而出现呼吸、心搏骤停。采取颈托或采取头部固定器固定患者颈椎，保持颈部处于中立状态，保持头、颈、躯干、骨盆都稳定在一条直线。

综上所述，颅脑损伤合并颈椎损伤患者急救护理中引入降阶梯思维，能够进一步优化急诊护理方案，避免医护人员主观方面的遗漏，提高医护人员对颅脑损伤合并颈椎损伤的重视程度，培养护士前瞻性护理意识，进而缩短预警时间和急诊救治时间，降低漏诊事件的发生风险。