腹膜透析患者的院内护理及院外延续护理

龚秋萍, 赖桂凤, 蒋丽梅

(广西壮族自治区南宁市第一人民医院 1. 创面修复科; 2. 消化内科; 3. 肾内科, 广西 南宁, 530022)

腹膜透析是终末期肾病患者有效的肾脏替代疗法之一，能清除体内过多的水分、毒性物质和代谢产物[1]。腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式，具有操作简单、经济有效、可在院外进行的优点，已成为终末期肾病患者的主要治疗手段之一[2]。建立通畅的腹膜透析通路是进行腹膜透析的首要条件[3]。腹膜透析无需特殊仪器设备，且操作方法简便易学，有利于基层医院开展，符合我国国情[4]。本研究将23例新置入腹膜透析管患者住院期间的护理和出院延续性护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2018年8月在南宁市第一人民医院肾内科进行维持性腹膜透析患者23例。患者均诊断为慢性肾功能不全并接受腹膜透析治疗。患者对本研究知情同意，有良好的沟通能力。排除治疗期间依从性差，未能按时回院治疗的患者。其中男12例，女11例；年龄30～85岁；透析龄1～9个月；原发病为慢性肾小球肾炎9例，梗阻性肾病1例，高血压肾病6例，糖尿病肾病3例，IgA肾病1例，ANCA相关性血管炎1例，痛风性肾病1例，缺血性肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

采用外科开放式手术植入腹膜透析管。所有患者均采用美国Baxter公司生产的双cuff直形Tenckhoff腹膜透析管和百特(中国)投资有限公司生产的双联腹膜透析液。腹膜透析管植入后第1～3天给予每日1袋1.5%低钙腹透液冲洗治疗，腹透液加入注射用头孢唑啉钠0.5 g、肝素钠注射液8 mg，每袋分4次进入，每次500 mL，留腹30 min放出。第4～6天给予每日2袋1.5%低钙腹透液冲洗治疗，腹透液加入注射用头孢唑啉钠0.5 g、肝素钠注射液8 mg，每袋分3次进入，每次700 mL，留腹60 min放出。第7～9天给予每日3袋1.5%低钙腹透液冲洗治疗，腹透液加入肝素钠注射液8 mg，每袋分2次进入，每次1 000 mL，留腹90 min放出。第10～12天给予每日3袋1.5%低钙腹透液冲洗治疗，腹透液加入肝素钠注射液8 mg，每次1 500 mL，留腹120 min放出。第12天后按连续性非卧床的腹膜透析(CAPD)治疗。

1.2.2 护理

1.2.2.1 术前护理： 做好术前健康教育，术前与患者及家属沟通，解释腹膜透析的相关知识，简单讲解手术的过程及术中配合，签署知情同意书。护士带患者及家属现场观看已完成手术患者的腹膜透析换液操作的全过程，让患者及家属对腹膜透析有初步了解。向患者及家属讲解有关肾功能衰竭的知识、血液透析及腹膜透析的原理及方法等，让患者对自身疾病及治疗方法有充分的了解。对认知能力较差的患者，充分做好其家属的健康教育。

1.2.2.2 手术区的准备： 医生定位，患者取坐位，做标记，避开瘢痕、腰带、皮肤褶皱处以及腰带压到部位，根据患者的灵活性、视力、左右手习惯等，选择最方便患者自我独立操作的位置。要求患者术前一晚洗澡，肚脐周围用抑菌沐浴露清洗，肚脐内及皱褶处充分洗干净。护士在肚脐内皱褶处用酒精棉签擦洗，术区备皮，剔除皮肤上的体毛。护士检查术前各种用物准备工作，按操作规程逐一清点物品，完成后在备物车上写上“腹透置管物品准备完成”。手术当天小夜班护士消毒手术间及患者的病房，责任班护士为患者更换新的床单位和新的病号服。护士按时带患者至手术间配合医生行置管手术。

1.2.2.3 并发症的预防和护理： 腹膜透析相关并发症包括腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、包裹性腹膜硬化及导管相关感染等[6]。①腹部伤口：保持敷料干燥，定期换药，严格执行无菌操作。②腹胀、腹痛：采取调节导管开关、降低压力、减慢放入或排出速度的方法，可减轻疼痛和不适，必要时遵医嘱予以止痛药。③出血：出血时，予以塑料瓶250 mL生理盐水局部按压，用自制按压带加压包扎，增加冲洗液的量，直到冲洗干净为止，班班交接，注意观察。④导管移位或飘管：引流不畅、护理导管移位时，排除体外导管有无受压、扭曲；血液凝块或网膜脱落可阻塞导管，透析液灌入时加压可将血块及网膜冲开；灌入引流障碍，可予以腹部按摩和变换体位，有条件的患者可做上下楼梯运动，医生予以手法复位，注意观察透析液出入是否顺畅，经腹部平片确诊管道的位置是否正确。如飘管不能复位则重新置管。⑤腹膜炎：护士每日宣教强调无菌操作，从置管第1次换药、换液就让患者及家属参与进来，患者及家属经多次教育后在护士的指导下进行操作，直到熟练掌握后予以出院[7]。科室制定操作规范，护士按照规范操作和对患者宣教，保证无菌技术操作的执行[8]。

1.2.2.4 日常护理： 术后嘱患者取平卧或半卧位，床铺保持干净平整，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，尽可能将患者安排在单人病房，病房环境每日清洁，紫外线空气消毒每日1次，每次60 min。避免患者之间不必要的走动，减少探视时间及人数。

1.2.2.5 导管护理： 定时检查导管，用特殊腹带将导管固定，避免牵拉导管。嘱患者注意保持伤口敷料干燥、清洁，避免潮湿、污染。专科护士每次换液对患者及家属进行操作培训，使其熟练掌握操作程序，强调无菌操作。

1.2.2.6 饮食护理： 指导患者进食优质蛋白、低盐、低脂、高维生素食物，每日蛋白按1.0～1.3 g/kg补充。患者胃口不好进食量少时，给予少量多餐，缓解后可增加蛋白质摄入。

1.2.2.7 腹膜透析换液培训： 每日有计划地对患者或家属进行腹膜透析相关知识的培训，包括：清洁与无菌、安全换液、透析管维护、健康饮食原则、液体平衡、腹透记录本记录方法、居家腹透物品的准备、居家应急处理方法等，每日培训1～2项并进行考核。根据患者的年龄、文化层次、理解能力、自理能力等差异采用不同的培训方法，尽量做到简单易懂，可结合模型示范，让患者或家属在模型上练习，熟练后再操作。腹膜透析室电视循环播放腹膜透析标准换液操作视频，便于患者及家属随时观看学习。

1.2.2.8 心理护理： 护士与患者交谈，了解患者对手术的担心及治疗的顾虑，解答患者的疑惑，排除患者的不良情绪。护士对待患者热情、关心、体贴、认真、负责，使患者产生信赖感，邀请治疗成功的患者现身说法，介绍成功经验，为患者树立治疗的信心。

1.2.2.9 出院后居家护理指导： 从患者确定腹膜透析置管起，护士把腹膜透析居家用物表打印出来交给患者家属，指导其购买，并告知家属腹膜透析房间的布置、物品准备、饮食方法等。出院前对患者或家属进行换液操作考核，确保其掌握，发现问题时及早解决。为每位患者建立健康档案，告知患者出院后定期门诊随访，出院后第1、2周电话随访1次。对于无法固定时间来医院复诊的患者予以电话回访。建立微信群，患者可以将腹膜透析记录发在微信群里，医护人员随时对患者提出的问题进行解答及指导。

2 结果

23例新置入腹膜透析导管的患者均一次性置管成功，患者出院期间各项问题均得到解答。23例患者置管后1个月均按时回院复查并进行平衡试验，调整适合患者的个性化腹透方案，6个月后均按时回院更换腹透管。

3 讨论

腹膜透析是通过不断更新腹透液来达到肾脏替代或者达到支持治疗的目的，具有保护残余肾功能及避免血液透析穿刺等优点[9]。居家治疗过程中由患者及照护者进行操作，操作是否规范直接影响到患者的治疗效果。但非医护人员其专业技能、知识较为缺乏，操作往往不够严谨和科学[10]，而且腹膜透析是一个长期的过程，患者和家属在透析的过程中容易产生疲惫、放松的心理，导致操作过程中放松了无菌操作原则或随意变更透析浓度和时间，对透析效果产生了不良影响。本院建立有医生、护士、患者、家属、营养师在内微信群，为患者提供咨询。医生和护士从患者及家属开始决定选择腹膜透析，就按科室制定的计划进行规范的健康教育，按照计划指导和管理患者，包括出院准备、出院后居家护理等，保证了患者治疗的连续性、有效性，从而进一步保障患者的治疗效果。居家腹膜透析有助于减轻患者的经济负担，缓解患者心理压力，提高患者依从性，改善患者的生存质量[11]，也适合基层医疗单位普及开展。