比伐卢定对ST段抬高型心肌梗死病人急诊介入治疗术后超敏C反应蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、白细胞介素-4水平的影响

穆金兴，李雪霞，李延鑫，曹亚冰，陈要起，陈洪波，齐丽平

急性冠状动脉综合征(ACS)属于临床上最为严重的心血管疾病，是全球范围内的主要死亡原因[1]。冠状动脉粥样硬化狭窄或斑块破裂阻塞引发的心肌缺血坏死是ACS的主要病理生理机制[2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于最严重的ACS类型之一，具有较高的并发症发生率以及病死率[3]。目前，临床上主要采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术进行治疗，且近年来随着医疗水平的不断提高，PCI的适应证逐渐扩展，已成为临床上治疗STEMI的主要方式。而PCI围手术期以及术后的抗凝、抗血小板等治疗在提高临床治疗效果中发挥着至关重要的作用[4]。比伐卢定与普通肝素是目前临床上应用较为广泛的抗凝药物，但对两者的效果尚且存在一定争议。鉴于此，本文通过研究比伐卢定对STEMI病人PCI术后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、白细胞介素-4(IL-4)水平的影响，旨在为临床治疗提供数据支持，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选取2015年2月至2017年2月于邢台市第三医院接受PCI术治疗的STEMI病人100例。纳入标准[5]：(1)所有病人均存在典型的胸痛症状，持续时间在30 min以上；(2)经心电图检查结果显示存在相邻2个以上导联ST段太高>1 mm；(3)存在PCI指征。排除标准：(1)非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并肝、肾等脏器功能严重障碍者；(3)存在PCI术禁忌证者；(4)入院前接受过肝素治疗者；(5)伴有出血性疾病或出血倾向者；(6)入院前接受过重大手术治疗者；(7)预计生存期<1年者。根据病人术中所用抗凝药物种类不同分为观察组与对照组，每组50例。其中观察组男性病人27例，女性病人23例，年龄(61.6±3.5)岁，年龄范围为33～72岁；体质量(70.2±7.5)kg，体质量范围为57.8～82.5 kg；合并基础疾病：糖尿病13例，高血压病29例。对照组男性病人26例，女性病人24例，年龄(61.8±3.6)岁，年龄范围为34～74岁；体质量(70.4±7.6)kg，体质量范围为57.9～82.8 kg；合并基础疾病：糖尿病14例，高血压病27例。两组性别、年龄、体质量以及合并疾病方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。两组病人均签署了知情同意书，邢台市第三医院伦理委员会已批准。

1.2研究方法观察组病人采用比伐卢定(江苏豪森药业股份有限公司,生产批号20152004)为抗凝药物，具体方法如下：在病人PCI术前行静脉注射，剂量为0.75 mg/kg，加入生理盐水稀释至5 mg/mL，随后以1.75 mg/kg/h的注射速率持续泵入至手术结束。术后再以0.2 mg/kg/h的注射速率泵入，注射时间主要根据病人具体病情制定，但不超过4 h。对照组病人采用普通肝素(江苏万邦生化医药股份有限公司,生产批号20150120)为抗凝药物，即快速静脉注射肝素钠100 IU/kg，随后持续推注维持活化凝血时间于200～250 s。两组病人术前是否予以负荷剂量氯吡格雷，术后常规给予氯吡格雷及其他药物治疗。

1.3观察指标分别比较两组治疗前与治疗3 d后血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，治疗前与治疗30 d后心功能指标水平，MACE发生情况以及出血事件发生情况。其中hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均采用酶联免疫吸附法进行检测，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。心功能指标主要包括左室射血分数(LVEF)以及B型脑钠肽(BNP)，其中LVEF采用超声心动图检查进行测定，BNP予以化学发光法进行测定。MACE主要包括脑卒中、心肌梗死、再次血管重建以及死亡。出血事件主要包括轻度出血、中/重度出血以及脑出血。

2 结果

2.1治疗前与治疗3d后两组血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平对比治疗3 d后两组血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明显低于治疗前，而观察组hs-CRP、IL-4水平分别为(22.7±5.4)mg/L、(2.0±0.5)pg/mL，均明显低于对照组的(32.8±5.6)mg/L、(3.7±0.9)pg/mL，均差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前与治疗3 d后两组血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平对比

2.2治疗前与治疗后30d两组心功能指标水平对比治疗30 d后观察组LVEF水平为(46.8±3.9)%，明显高于对照组的(43.2±4.0)%，而BNP水平为(284.5±113.8)ng/L，明显低于对照组的(462.8±103.7)ng/L，均差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前与治疗后30 d两组心功能指标水平对比

2.3治疗后30d两组病人MACE发生情况对比

治疗30 d后观察组病人MACE发生率为2.00%(1/50)，明显低于对照组的14.00%(7/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗后30 d两组病人MACE发生情况对比/例(%)

2.4两组出血事件发生情况对比观察组出血事件发生率为4.00%(2/50)，明显低于对照组的18.00%(9/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见下表4。

表4 两组出血事件发生情况对比/例(%)

3 讨论

PCI术是目前临床上治疗STEMI的最有效手段之一，其能有效改善病人心肌缺血、缺氧状况，从而促进心肌细胞活性的恢复，进一步改善病人预后[6-8]。然而，部分STEMI病人处于高凝状态或体内血栓负荷超重，术后易引发无复流[9-10]。而为了有效解决这一难题，临床上通常在PCI术中予以抗凝药物治疗[11-12]。其中普通肝素是目前临床上应用最为广泛的抗凝药物之一，但近年来研究报道显示，普通肝素在使用过程中会激活血小板，从而可能诱发血小板减少症的发生，进一步影响PCI术治疗效果[13-14]。

hs-CRP属于冠脉综合征主要的相关性非特异性蛋白之一，其水平高表达反映了冠脉内斑块不稳定型越高，血栓形成风险增加。Lp-PLA2属于磷脂酶超家族成员之一，主要是经成熟的淋巴细胞以及巨噬细胞合成、分泌，属于临床上应用较为广泛的动脉粥样硬化的炎症标志物之一，其水平的高表达会引发单核巨噬细胞主导的慢性炎症，同时促进动脉粥样硬化病变的发展，从而促使心血管发病的概率提高。IL-4参与了体液免疫炎症，从而促进了动脉硬化的发生、进展，属于动脉粥样硬化的促炎因子。而本研究结果显示，治疗3 d后两组病人血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明显低于治疗前，而观察组hs-CRP、IL-4水平均明显低于对照组。这与刘菁晶等人的研究报道相一致[15-16]，表明了比伐卢定应用于STEMI病人PCI术后可有效减轻炎性反应。其中主要作用机制可能与比伐卢定在抗凝的同时抑制病变局部内皮细胞炎性因子的产生有关。此外，治疗30 d后观察组LVEF水平明显高于对照组，而BNP水平明显低于对照组。这和高海旺等人的研究报道相似[17-18]，说明了比伐卢定应用于STEMI病人PCI术后可显著改善病人心功能。分析原因，作者认为普通肝素在使用过程中会激活血小板，从而可能诱发血小板减少症的发生，进一步影响PCI术治疗效果。而比伐卢定可与游离型或结合型的凝血酶催化位点及底物识别位点特异性结合，从而有效抑制凝血酶的活性，进一步有效抑制凝血酶所诱导的血小板激活反应，同时可通过和血小板上的凝血酶作用，有效阻断血块以及血栓的持续发展。另外，治疗30 d后观察组病人MACE发生率明显低于对照组。与此同时，观察组出血事件发生率明显低于对照组。这符合孙晋亮等人的研究报道[19-21]，表明了比伐卢定应用于STEMI病人PCI术后可显著降低MACE发生率以及出血事件发生率，具有较好的安全性。究其原因，作者认为比伐卢定主要是通过肾脏代谢，具有较短的半衰期，因此其抗凝作用具有短暂、可逆的特点。而在药理以及药代动力学上相比肝素具有显著的优势，有效克服了普通肝素治疗窗较窄、出血发生率较高以及易引发血小板减少症等局限性。

综上所述，比伐卢定可有效降低STEMI病人PCI术后hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，改善病人心功能，同时有利于降低MACE发生率以及出血事件发生率。安全性较好，值得临床推广应用。本研究样本量较少，观察时间较短，有待于更大样本及更长时间的观察研究。