子宫下段全层缝合术对剖宫产术后子宫切口憩室发生率的影响

周少静，关俊霞

随着我国二胎政策的放宽，剖宫产率的上升，一系列的近、远期并发症发生率也在逐年上升，子宫切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的发生率也相应上升。对于剖宫产术后PCSD形成的病因，以及选择合适的治疗方案，仍需要研究和探讨[1]。PCSD的产生可能与手术方式、缝合方法、产科因素、力学因素、个体体质或切口感染等因素有关[2]。目前，普遍的观点认为剖宫产术后PCSD的产生很可能是剖宫产术中缝合子宫下段时，由于切口处肌肉厚度的差异引起切口上下缘表现出收缩力不一致，复位效果不佳。同时当缝合过密时会影响切口部位血供，也会造成局部组织缺血导致坏死，从而形成潜在的腔隙[3-4]。本课题通过比较剖宫产术中子宫下段采取不同的缝合方式对PCSD发生率的影响，为降低剖宫产术后PCSD发生率提供相关临床依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2015年5月至2016年5月河北省任县医院妇产科收治的符合剖宫产分娩指征且为首次剖腹产的产妇120例，按照随机数字表法分为对照组60例和观察组60例，对照组采用子宫下段分层缝合方式，观察组采用子宫下段全层缝合方式。PSCD的诊断主要依靠病史、临床症状及辅助检查。对照组年龄(30.65±3.64)岁，观察组年龄(30.68±3.07)岁，两组年龄范围均为25～35岁。两组孕周、年龄等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准，产妇或近亲属均知情同意。

纳入标准 ：(1)25～35岁已婚女性；(2)妊娠前1年内月经正常；(3)具有明确的择期剖宫产术分娩相关指征；(4)初产产妇。排除标准：(1)体温超过37.5 ℃或血红蛋白(HB)≤100 g/L；(2)有子宫、盆腔外伤或手术史；(3)合并有糖尿病、高血压等妊娠期并发症者；(4)胎膜早破、阴道炎及绒毛膜羊膜炎。

1.2手术方法两组均采用腰硬联合麻醉，手术方式均选择子宫下段横切口剖宫产术，按常规剖宫产步骤分娩，娩出胎儿后进行宫腔清理，随后进行子宫下段切口缝合。(1)对照组：采用分层缝合法(不包括子宫内膜)，使用1号可吸收线缝合时对切口角部进行加固缝合，保持约1.5 cm的缝线间距，缝针与切缘相距1.5～2.0 cm进针(具体距离以切缘厚薄为准，以保证足够的肌组织得到缝合)，有助于术后止血，缝合中适当拉紧缝线。(2)观察组：采用全层缝合(包括子宫内膜)，缝合方式与注意事项同上述操作。术中除切口缝合方式不同外，术者和其他手术操作条件均一致。术后均住院6 d出院，术后预防性使用抗生素48 h。

1.3PCSD的诊断标准(1)病人剖宫产术后可具有正常的月经周期，但存在经期较长或月经淋漓不尽等；(2)超声检查显示子剖宫产切口处存在 不同程度的楔状缺损，具有完整的浆膜层，无肌连续层，内膜线中断，经期超声检查有无回声区出现；(3)碘油造影显示子宫切口处缺损，有造影剂外漏，或子宫切口处有带状缺损，部分存在斑点状球囊样结构；(4)宫腔镜显示原剖宫产切口处不同程度缺损，且表现为拱形穹隆样变化，向子宫浆膜面凸陷伴且局部有增生血管出现，部分存在陈旧性积血；(5)剖宫产史术后无明显临床症状但宫腔镜、超声检查存在上述改变者也应怀疑为PCSD。

1.4观察指标术后1年采用阴道三维彩色超声进行检查，采用憩室形成率、憩室容积以及憩室肌层厚度等3个指标进行评价，并记录检查结果。

2 结果

2.1一般资料比较两组年龄、孕周、孕次等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组剖宫产手术产妇一般资料比较

2.2剖宫产术后子宫憩室发生情况比较两组剖宫产术后PCSD发生率、憩室容积、肌层厚度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

PSCD近年来受到广泛关注，PSCD一般发生在剖宫产手术之后，常常由于子宫下段的切口愈合不良，子宫切口内膜面的位置出现凹陷[5]。近年来，随着剖宫产率的逐年升高，临床医生对子宫憩室的病史、临床表现及并发症等方面学习的不断深入，尤其是检查技术的进步，对子宫憩室的诊断特征及结果有了充分了解，因此随着子宫憩室的发病率急剧增加，临床上对其进行早期诊断和治疗就显得十分重要，已引起产科医生的重视。

表2 两组剖宫产术后子宫憩室发生情况比较

剖宫产PCSD发生的病因及机制尚未明确，可能与多次剖宫产、缝合方式、瘢痕处肌层厚度及试产是否超过5 h等因素有关。

PSCD临床表现为月经周期延长、性交出血、月经淋漓不尽、经量过多和不孕，严重者还会发生子宫破裂等，影响病人的生活质量[6-7]。目前对于PSCD的治疗尚未确切方案，防PSCD大于治得到多数学者的认可。因此本研究比较子宫下段全层缝合法与子宫下段分层缝合法对术后PSCD发生率的影响，以期降低PCSD发生率。

PSCD是否发生可根据病人的病史和临床症状进行初步判断，常规超声检查是诊断的可靠方法[8]，使用超声测量憩室的大小及其上方子宫肌壁厚度。但由于单纯行超声检查敏感度及特异度不高，部分病例可进一步联合子宫输卵管造影或宫腔镜等辅助检查来确定诊断。由于PSCD的形成需要一定的时间和过程，本研究选择手术1年后进行超声检查，此时进行临床诊断可提高准确性。

关于PSCD形成机制方面，部分学者认为与缝合子宫下段时，由于切口处肌肉厚度的差异引起切口上下缘表现出收缩力不一致，复位效果不佳；同时缝合切口太过紧密也会降低切口及周边血液供应减少，组织出现缺血性坏死而导致憩室。本研究中观察组术后PSCD发生为2(3.3%)例，对照组为8(13.3%)例。在实施剖宫产手术时合理的选择切口位置，将切口均匀对合进行，缝合的紧密程度适宜，能够有效促进产后切口的愈合，也能够有效改善局部肌层厚度，从而减少憩室发生的概率。分析其原因，可能是全层缝合使子宫内膜、肌层及浆膜层对合相对完整，使得子宫壁结构得以加固，进一步避免了憩室的出现。

Chen等[9]认为剖宫产术各类操作不当均对切口愈合产生不同程度的影响，例如缝合方法、层数、松紧度、材料、切口位置、是否包含子宫内膜的缝合等。因此本研究由同一名经验丰富的主治医生进行操作，除缝合方式不同外，其他条件均尽量一致，以保证试验的严谨性。

在临床中，我们应该强化每一个细节，阻断导致PSCD发生的条件，以减少PSCD的发生。首先我们应该宣教自然分娩及剖宫产的优缺点，理性地选择分娩方式，医生也应严格遵守手术指征，选择合适的手术时机和手术位置，尽量保证切口切缘组织厚度一致，手术中应该注重无菌操作，将蜕膜、胎盘组织清除干净，并给予充分止血，选择合适的缝合方式及缝线进行缝合，以保证伤口良好愈合。

综上所述，全层缝合可降低剖宫产术后PSCD发生率，促进切口愈合，提升产后生活质量。采用分层缝合者，应避免缝合过密以及缝合过程形出现切口缺损，以降低PSCD形成风险。