临床医学生医患沟通能力培养方法的思考与探索

王越 刘建国 刘天红

当前医患关系紧张，医患矛盾未见明显缓和，医疗纠纷数量总体仍然呈上升趋势。据统计，2018年全国全部的医疗纠纷中，经鉴定或法院诉讼，医方存在医疗过错的仅占37.63%，这表明医疗技术过失并不是引起医疗纠纷的主要原因；而在非医疗技术过失所引起的医疗纠纷中，有77.63%与医患沟通不当有关。医患沟通能力的高低直接影响医生诊治疾病的效果，良好的医患沟通能力是成为一名合格医生的必要前提；医学生是医学的未来，对医学生医患沟通能力的培养是未来医学发展的必然趋势[1]。本文笔者意在强调当下医患沟通能力培养的必要性与重要性，并就此而探讨应采用何种方法对医学生的医患沟通技能进行培训，激发医学生的学习热情。

一、培养临床医学生医患沟通能力的必要性与重要性

（一）由医学人文教育缺失所引发的医患矛盾加剧，使其具有“必要性”

由于我国人文医学教育的长期缺失，导致基础沟通课程在我国医学院校中开展较晚,这使得医学生普遍存在“人文缺乏症”[2]。导致这种情况的原因有以下几个方面：其一，在基础医学教育阶段，大多数医学院校只是在教学中略微涉及人文医学课程,所讲授的课程内容也非常有限，且没有专业的师资团队；其二，人文社会科学类课程多为选修课，没有成熟的教学大纲和教案,使得学生对人文精神的理解和对人文知识在医学中的应用仅停留在浅表的层次[3]；其三，没有成熟的培养计划与培训方法，教学方式单调，知识缺乏实用性与灵活性，以致不能激发学生的学习热情，无法提高学生对该类课程的重视程度。当前大部分工作在临床一线的医务人员，都是在缺乏人文医学教育的时代成长起来的，所以部分医生医患沟通意识薄弱，形成了“重技术轻人文”的思维定式，这导致了医患沟通障碍，引发医疗纠纷，进而陷入医患互不信任、医患矛盾不断加剧的恶性循环当中。因此，弥补长期以来人文医学教育的缺失，为当代医学生营造出良好的人文医学环境，培育具备人文精神与素养的新一代临床医务人员，是时代的要求，是和谐社会的要求，更是医学精诚发展的必然要求。

（二）防范医患纠纷的现实需要体现其“重要性”

随着我国社会体制的不断完善，社会法制不断健全，《侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律规范的相继颁行，社会对医务人员的要求越来越规范化、严格化，这使得具备过硬的医患沟通能力已经不仅仅是对医务人员职业道德的要求，更上升为法律法规所明确规定的医务人员的义务。但目前医务人员医患沟通意识薄弱、法律意识淡薄，患者对自身的法律权利也日益重视，加之医患之间所掌握的医疗信息不对称，医患双方对疾病和治疗方案的认知差异，在“缺乏沟通”这个“催化剂”作用的情况下，就会产生医患双方互不理解、信任的情形，加剧了医患矛盾，极易导致医患纠纷。“父权式”沟通模式因可能触及法律的“红线”而必须被淘汰，这使得一种新型的“伙伴式”医患关系应运而生。而如果医务人员具备良好的医患沟通能力，就可以给予患者充分的尊重、关心、爱心与耐心[4]，培育患者对医务人员的信任感，增强患者对其疾病的正确认知与理性期待，从而有利于缓和医患矛盾，减少医患纠纷，创建和谐医疗环境。可见，现实需要体现出了培养临床医学生沟通能力之于患方的重要性。

二、临床医学生医患沟通能力的现状

笔者以河北省人民医院为例，以2018年9月入院实习的临床医学生为研究对象，采用整群抽样的方式,对其医患沟通能力进行问卷调研，发出问卷123份，回收123份，回收率100%；其中有效问卷119份，有效率96.75%。

在全部有效调查对象中，受调查者有89.92%认为职业压力偏大，与患者沟通时心理防备重；有7.56%认为当前医疗环境及医疗纠纷的发生情况对自己造成的职业压力非常大，甚至使自己无法正常与患者接触或交流。在认为职业压力非常大及偏大的受调查者中，有72.27%表示对医患沟通存在顾虑，在与患者交流时害怕因无法准确回答患者的问题而导致患者对其不信任与质疑；19.12%表示非常担心患者介意自己的实习生身份，在与患者交流时表现得十分紧张与不自信。在医患沟通遇到困难后，仅有19.50%表示会向他人请教，然后再与患者进行沟通；而44.54%表示会回避，拒绝再与患者尝试沟通。可见，在当前的医疗环境下，医学生面对医患沟通时普遍存在心理压力，在医患沟通时表现极不自信，故亟需采取措施以提高医学生医患沟通技能，增强医学生在医患沟通中的自信心，使患者对其信任，并配合其进行诊疗。

受调查者中，有97.48%认为学校有必要开设医患沟通课程，58.82%认为医患沟通能力的提高对于改善医患关系帮助很大，但对当前医患沟通课程或培训方式仅有26.89%表示满意。结合学生的课上表现与互动程度可以看出，学生对该类课程的重视程度低，对于课程内容提不起兴趣，这与目前的培训内容或学习方式不恰当有直接关系，因此需要注重课程的传授形式，探索更具实用性、生动性、易吸收的传授方式，以让广大临床医学生掌握医患沟通技能。

在调查对象最希望以什么方式进行医患沟通方面的学习或培训的调查中，有39.50%希望结合病房实例进行培训或学习，其下依次为情景模拟训练（占37.82%）、临床带教老师一对一指导（占18.49%）、现场授课或讲座（占14.29%）、小组讨论案例（占10.10%）、观摩相关录像（占2.52%）。可以看出，学生更希望采用与实际临床案例相结合的教学方式进行学习，增强该学科在实际工作中的指导性与可应用性。因此，应当以实用性为基础，结合学生实际需求，激发学生对该门课程的兴趣，采用灵活的教学模式进行医患沟通能力的培养。

三、医学生医患沟通能力培养方式的探索

通过以上调查研究，揭示了当前临床医学生医患沟通能力现况与实际需求，针对发现的问题，结合医学院校及医疗机构的实际状况，探索一种规范的、高效的医患沟通培养模式，将有助于构建和谐医患关系，重铸医患之间的信任，从而有效破解医患关系难题[5]。

（一）转变医患沟通课程教学及培训的主要形式

医患沟通这门课程实质上应注重其应用性教学，但一直以来在医患沟通的教学及培训中都主要采用课堂教学或讲座的形式，并且没有成熟的教学大纲和教案,使得学生对人文精神的理解和对人文知识在医学中的应用仅停留在浅表的层次[6]；同时，其教学内容枯燥、刻板，其理论性及概念性远大于其在临床实践中的应用性，致使该课程的教学效果不佳，对学生医患沟通能力的提高及医患关系的改善收效甚微。鉴此，医患沟通教学或培训的主要形式亟需转变，要注重增强其实用性，结合临床实践，以学生实际需求为基础，采用灵活的、易吸收的教育或培训形式进行医患沟通能力的培养。

其一，采用以临床实践的典型案例分析为主，医患沟通理论教育为辅的形式进行医患沟通教学及培训。在教学实践中，要以医患沟通理论为框架，经典临床案例为基础，引入情景模拟训练，激发学生的学习兴趣，从而加深学生对医患沟通行为的理解，掌握医患沟通的要素，切实做到能够在临床工作中把握住医患沟通的关键时机与重要切入点，让学生在临床实践中切实感受到患者的心理状态及情感需求[7]，锚定沟通关键点，形成规范的医患沟通模式。

其二，鼓励学生积极开展多种形式的课外活动。一方面鼓励在院实习的学生组织临床医患沟通“案例沙龙”，要求带教老师、医务处、医患沟通办公室的专业人员积极配合学生活动，参与学生案例讨论，帮助学生进行案例分析；再就是利用现代网络通讯手段，鼓励学生通过“建群”的方式分享医患沟通经验，交流医患沟通问题，在这过程中要充分发挥班主任及带教老师的监督作用，及时引导及规范学生的言行。这样，该门课程在学习时间及内容上都具有了灵活性，为学生提供了提出问题、解决问题的“绿色通道”，增强了该门课程的实务性，有利于学生医患沟通技能的提高。

（二）充分发挥临床带教老师的正向引导作用

临床带教老师对医学生医患沟通意识的形成具有举足轻重的作用，不良的医患沟通体验会对医学生未来整个医学职业生涯产生不可磨灭的影响，医学生的医患观念定型后，将很难再通过任何培训形式或内容而发生转变。所以，临床带教老师的正向引导是培养医学生医患沟通意识的关键环节。

1.带教老师要在临床教学过程中，注重言传身教。

一要通过对自身临床医患沟通经验的分享，使学生认识到目前的医疗形势及医患关系的复杂性和医患沟通的重要性，认识到建立和谐、互信的医患关系，对于医疗工作的顺利开展及疾病的有效治疗都至关重要。带教老师要积极引导学生使其能够通过临床实践充分认识到医患沟通能力不足、缺乏医患沟通技巧会成为医疗工作中的“定时炸弹”。二要使学生充分认识到临床实习阶段是学习医学知识的重要阶段，更是医患沟通能力形成与医患沟通技巧培养的重要阶段[8]，良好的医患沟通能力不仅是为了缓和医患矛盾、减少医疗纠纷，更重要的作用是培养医患之间的信任感，从而更好地开展医疗行为，提高医疗质量。三要注重培养学生的爱患意识。患者不是一台冷冰冰的机器，这就要求医生必须将患者看成是一个活生生的人，所谓“医者父母心”，要求医生做到“爱患如亲”，设身处地了解患者面对的苦痛与困境，与患者进行有效地沟通，建立和谐互信的医患关系。

2.带教老师要引导及鼓励学生主动进行医患沟通。

带教老师要在平日临床工作中经常向学生强调及灌输医患沟通应包含的要素及医患沟通中要把握的度，使其明白什么该说什么不该说，在与患者沟通时要让学生旁听[9]，并且在学生熟悉患者病情的基础上，适当地给予学生与患者进行沟通的机会，积极地引导及鼓励学生主动与患者进行沟通，使学生在医患沟通实践中进行沟通技巧的揣摩，培养沟通能力。

3.带教老师要做到“放手不放眼”，要有风险防范意识与责任担当意识。

由于学生本身的医学知识和沟通技巧方面存在不足，加之患者本身对于年轻医师缺乏一定信任，导致沟通中可能会产生或激化医患矛盾，这就要求带教老师既要积极鼓励引导学生运用已掌握的医学知识与患者沟通[10]，又要在学生与患者沟通前对沟通的内容预先把关，必要时旁听医患沟通的情况，对于发生纠纷风险较高的患者要进行及时识别，尽量避免学生直接与患者进行沟通。同时，带教老师要有责任担当意识，当学生因沟通不当引发患者不满后，要及时介入，掌握主动权，化解学生遇到的困难，以免对学生造成医患沟通的心理障碍。

4.带教老师要关注学生的情绪及心理状态。

对学生医患沟通的畏难情绪保持高度敏感，及时进行情感关怀与积极引导；在其沟通受挫后要及时安抚学生情绪，必要时进行心理疏导。带教老师要充分尊重学生的畏惧情绪，坚持鼓励沟通、不放纵的原则与积极引导、不强迫的态度，帮助学生树立医患沟通的信心、克服医患沟通的心理障碍，重建医患沟通的自信。

（三）加强培养医学生的法律意识，严格依法执业，依法履行告知义务

随着社会的发展，群众法律意识与观念不断增强，但法制建设进程缓慢，医患双方都在医疗过程中审视各自在法律体系中的权利和义务，双方都误以为拿起了法律的武器维护自身的权益，而实际上由于错误的认知使得正义被歪曲，医患之间的信任逐渐被消磨至荡然无存，导致医患关系每况愈下，甚至医患冲突频发，这本不是法律的初衷，这就要求医生必须具备基本法律常识，并熟知相关医疗法律规定，严格依法执业，依法履行告知义务，保障患者的生命财产安全[11]。

在诊疗过程中，由于医疗信息的不对称，加之医学生普遍缺乏基本法律常识，使得其对于“知情同意权”的概念认知出现偏差。而部分医生存在“重技术，轻沟通”的观念，忽视与患者及其家属的有效信息沟通，使医患沟通流于形式，知情同意义务的履行仅停留在浅表层面。部分医生认为知情同意只是诊疗过程中的一个仪式性程序，甚至有一部分医生认为只要患者或其家属在知情同意书上签字，就算拿到了“免死金牌”，就能够在发生医疗纠纷后减轻或免除相应的责任[12]。在实际处理医疗纠纷的过程中，很多患者及家属都表示未能感受到“知情”同意，而是不管其是否了解病情及相关治疗风险都必须同意，都必须在知情同意书上签字，如果不签字，患者就得不到进一步治疗，这就是医院进行免责的“霸王条款”，患者的权益被无视。

当医疗纠纷进入法定程序后，根据相关法律的明确规定，“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意”，签署知情同意不是医生的“免死金牌”，“知情”与“同意”缺一不可，否则医疗机构也终会承担相应的法律责任。因此，法律意识的培养要从源头抓起，医学院校及医疗机构必须引起重视。一方面，从医学院校的角度来说，要开设医事法律相关课程，编制统一教案，组织专业的师资进行统一教学，为在校医学生打下法律理论基础，培养其法律意识；另一方面，医疗机构作为医学生的实习基地，在培养临床专业技能的同时，要定期举办与医事法律相关及医疗纠纷预防相关的培训，使法律理论与临床实践相结合。通过医学院校及医疗机构双方的联合培养，使在新型医患环境下成长的广大新一代医学生增强法律意识，严格遵守法律程序，依法执业，避免因缺乏法律常识而导致不必要的侵权责任。