核切除局部皮瓣成形术联合浅层X线照射治疗耳廓瘢痕疙瘩

（四川省医学科学院，四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川 成都，641400）

体表瘢痕疙瘩是皮肤受到创伤后皮损病理性愈合形成的异常瘢痕组织。因其有向四周组织的侵袭性，通常被认为是皮肤的一种良性肿瘤，个体差异较大。瘢痕疙瘩不具有正常皮肤的生理功能，患者常感疼痛或瘙痒，并妨碍受损部位美观和功能，严重影响患者的生活质量和心理健康。耳部瘢痕疙瘩常因外伤原因所致，大部分为女性求美患者，有穿耳孔病史。双耳是颜面重要的美容单元，耳部瘢痕疙瘩给患者容貌和心理带来严重影响。而耳廓皮瓣的局限性、皮下组织的缺乏与耳软骨创伤后难于愈合的特点，决定了耳廓瘢痕疙瘩治疗的难度。笔者回顾性总结了2015.4～2017.4收治的耳廓瘢痕疙瘩患者36例（瘢痕42处），通过核切除局部皮瓣成形术联合浅层X线放疗，随访观察患者术后12月～36月疗效及瘢痕复发情况，患者术后短期治疗效果明显，术后中期复发率增高，复发病例与皮瓣张力、术后感染、局部创伤有关。报道如下：

1 临床资料

患者36例（瘢痕疙瘩42处），皮损均位于耳廓，年龄17～42岁，平均24.65岁，其中男性3例，女性33例，外伤感染2例，其余34例均与穿耳孔有关。病史1～8年，患者有疼痛与瘙痒症状，病变有进行性长大之趋势，瘢痕疙瘩最小0.5cm×0.5cm×0.7cm，最大1.0cm×1.2cm×1.4cm，形状如球形、星形、不规则形，瘢痕疙瘩单耳34例，双耳2例，单处皮损32例，2处以上皮损4例。此前均接受过局部激素注射治疗或外科手术或激光治疗，术后3月均有不同程度复发。所有病例离体标本均送病检确诊为瘢痕疙瘩。

诊断标准〔1〕：①瘢痕超出原有的皮肤损伤范围，并向周围正常组织浸润；②瘢痕病程超过9 个月仍无自发消退征象；③以前做过切除而又复发。凡具备以上标准一条及一条以上皆可确诊。

2 方 法

2.1 手 术

常规消毒铺巾，耳廓瘢痕疙瘩局部2%利多卡因（加数滴1/1000肾上腺素）浸润麻醉，选取皮损下1/3沿耳廓皮纹方向纵行切开瘢痕组织，用手术刀及眼科剪锐性分离瘢痕表面皮肤与瘢痕组织，手术刀彻底切除瘢痕组织，尽量不刺穿表皮，术中手指探查确认病理组织无残留，电凝止血，修剪残留皮瓣创沿齐整，皮瓣大小约为缺损区域1/3～1/2，6-0尼龙线无张力缝合创面，必要时修剪多余皮瓣，加压包扎。常规口服抗菌素1周，术后1周拆线。

2.2 浅层X线放疗

采用离子加速器，术后24小时内浅层X线照射，照射剂量为5gy，隔日1次，连续3次为1个疗程，必要时加做1个疗程，总剂量控制在30gy以内。

2.3 疗效标准

参照既往文献确定疗效标准〔2，3〕，①治愈：瘢痕痛痒症状消失，皮损全部变平；②显效：瘢痕痛痒症状消失或基本消失，60%-80%的皮损变软、变平。③无效（复发）：瘢痕痛痒症状有所减轻或无变化，瘢痕疙瘩变软、变平＜50%者。

3 结 果

所有病例切口均Ⅰ期愈合，2例患者术后5天有轻度线头反应，给予间断拆线局部氦氖激光照射治疗。3例患者创面有轻度放射性水肿，5例患者创面有放射性色素沉着。36例局部皮瓣均成活。

术后1年复发率2.8%为，术后2年复发率为8.3%，术后3年复发率为13.8%，瘢痕疙瘩复发相关因素为皮瓣张力、伤口感染、局部创伤等。

表1 瘢痕疙瘩复发病例数、复发率、复发时间及危险因素

典型图片（术前与术后）

图1

图2

图3

图4

4 讨 论

瘢痕疙瘩是成纤维细胞过度增殖包裹成巢或毛线团块状，临床表现为损伤区域瘢痕过度增生形成球状、条索状、团块状质硬的皮损，面积超过损伤范围，常伴疼痛及瘙痒症状，并有进行性长大之趋势〔4〕〔5〕。瘢痕疙瘩的病理特点为过度增生的成纤维细胞，细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白增多，且胶原排列混乱。瘢痕疙瘩发病的机制与损伤、感染、体质及有色人种有关。临床治疗方法较多，如外科手术、激光手术、放射治疗、冷冻治疗、加压治疗、激素局部注射、硅酮贴膜等〔6〕，近期治疗均有一定效果，中远期复发率逐渐上升，既往文献报道单纯外科手术、激光手术可以短期去除病损，但术后1年左右复发率40-100%，单纯使用激素（得宝松、曲安奈德）封闭治疗，因瘢痕疙瘩组织致密，间隙较小，注入药物量少吸收差，也只能短期解决痛痒症状，对病变大小影响甚微，术后1年复发率13-50%〔7〕近年临床一般联合两种及以上治疗对瘢痕疙瘩治疗有效率有一定提高，耳部瘢痕疙瘩手术联合浅层X线治疗效果不一〔8-9〕，尤其对耳廓瘢痕疙瘩治疗后观察较少相关报道。

颜面部下颌支至鬓角、发际线以内甚少发生瘢痕疙瘩。双耳是颜面重要的美容单元，耳部瘢痕疙瘩的治疗效果对患者的心理和信心尤其重要，耳部瘢痕疙多与穿耳孔有关，而耳垂皮下组织较厚血供丰富，皮瓣松弛，皮瓣下方无软骨，耳垂前方有纵行皮肤皱褶，耳后部位隐蔽，因此局部皮瓣及前后耳移位皮瓣都较容易修复耳垂皮肤缺损〔10〕，而耳廓具有皮瓣的局限性、皮下组织的缺乏与耳软骨创伤后难于愈合的特点，本文主要述及耳廓瘢痕疙瘩治疗疗效。

耳廓瘢痕疙瘩年轻人居多，多位于耳轮前后，较大者可以覆盖耳轮2/3。与近年耳廓打孔戴耳钉有关，其中30例使用耳钉枪，打孔前后均未施行正规消毒。

耳廓瘢痕疙瘩在去除瘢痕核时，须考虑保存足够瘢痕表皮留作皮瓣，沿皮纹做切口，皮损下1/3弧形剥离瘢痕疙瘩，同时尽量去除瘢痕组织，手术时要求严格无菌操作防止术后感染，电凝止血避免内缝线缝扎组织产生排异反应，皮瓣创缘修剪整齐，使双侧皮瓣对合自然无张力缝合，必要时切除多余皮瓣。皮损较大术中出血较多时打包加压包扎，皮损较小时缝合后纱布钉加压包扎即可。体表皮肤缺损转移性皮瓣缝合，转移皮瓣相对缺损区面积的1/3大小即可，考虑耳廓解剖部位的特殊性，我们设计预留皮瓣为缺损区面积的1/3～1/2为宜，既可充分覆盖耳软骨又能减低皮瓣张力，多余的皮瓣容易形成皮肤皱褶影响皮瓣血供，甚至影响耳廓外形，术中可以修剪去除。对于术后创面一过性出现的水肿，考虑为缝线的线头反应，给予间断拆除缝线，氦氖激光照射。

对于手术去除瘢痕疙瘩的技巧，我们遵循日本学者Kim的“5A-B”原则〔11〕：无菌（Asepsis），微 创（Atraumatic technique）， 无 创 面 暴露（Absence of raw surface）， 无 张 力（Avoidance of tension），平滑切口（Accurate approximation of wound margin）和确切止血（complete Bleeding control）。

术后放疗的治疗原理及剂量基于〔12〕〔13〕：放射线可破坏成纤维细胞、炎症细胞、结缔组织干细胞，调整创面的胶原蛋白平衡；放疗时间的制定基于手术后48～72小时成纤维细胞开始迁徙于创面内，本组患者均手术后24小时内接受浅层X线放射治疗，每次治疗5Gy，隔日一次，连续3次。文献综述推荐单次剂量3～10Gy，总量控制10～15Gy。本组病例随访时间12月～36月，3例患者创面有轻度放射性水肿，5例患者创面有轻度放射性色素沉着。放疗停止1周后水肿消退，3月后放射性色素沉着消失。 本组病例术后2年及3年瘢痕疙瘩复发率逐年上升，复发病例与以下因素有关：1例复发病例所留皮瓣略少，导致皮瓣缝合张力增大；3例术后伤口感染，伤口延迟愈合；5例患者术后创面继发外伤。2年后对复发病例均追加一个疗程治疗，单次剂量5Gy，隔日1次，连续3次。皮损消退明显，局部皮肤变软。

本研究表明对于耳廓瘢痕疙瘩，采用外科手术微创切除瘢痕组织，保留瘢痕皮片作为修复皮瓣，术后联合浅层X线放射治疗，对瘢痕疙瘩去除、创面修复、耳廓外形重塑具有较好的治疗效果。相对于既往临床研究，提出选择瘢痕皮片的大小（缺损区面积的1/3～1/2），调整了单次浅放的治疗剂量为5Gy(常规为3Gy)，术后创面炎症的控制采用常规使用抗菌素1周，局部水肿氦氖激光照射，线头反应采取间断拆线对症处理。

有报道浅层X线放射治疗导致皮肤鳞状细胞癌发生〔14〕，二者因果关系虽未确立，但浅层X线放疗安全性仍需警惕；且耳廓局部皮瓣缝合后下方皮下组织缺如，放疗剂量及疗程的决策要考虑耳软骨放射性损伤风险存在的可能性。本组患者无儿童及孕妇，浅层放疗对胎儿和未成年人的风险评估未有定论，笔者认为放疗仍然须排除二者之外。

对于中远期瘢痕疙瘩的复发，除了加强外科手术皮瓣的精细缝合，术中瘢痕组织的彻底清除，术后放疗次数和总量的控制，对于二次放疗时间的介入和剂量控制以及相关的实验研究是今后关注的方向。