甲状腺乳头状癌右侧喉返神经后方淋巴结转移的危险因素分析

2019-03-03侯建忠张颖超邓先兆郭伯敏樊友本

外科理论与实践 2019年6期

侯建忠，张颖超，邓先兆，郭伯敏，康杰，樊友本，伍波

（上海交通大学附属第六人民医院普外科，上海 200233）

甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma,PTC)占所有甲状腺恶性肿瘤的85%～90%，是甲状腺癌最常见的病理类型［1］。绝大多数PTC恶性程度低、预后良好，但部分PTC病人早期即可发生颈部淋巴结转移，尤其是中央区淋巴结，且后者转移与术后复发及远处转移密切相关［2-3］。2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［4］建议，在确保甲状旁腺和喉返神经无损伤的前提下，对PTC病人行患侧中央区淋巴结清扫术。右侧中央区淋巴结被穿行于其中的喉返神经分为前、后两层区域。清扫右侧喉返神经后方淋巴结 (lymph node posterior right recurrent laryngeal nerve,LN-prRLN)可能导致喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症的发生率增加，故初次手术是否常规行LN-prRLN清扫仍存在争议［5-7］。本研究通过回顾性分析424例PTC病人，探讨LN-prRLN转移的发生率及相关危险因素。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月至2019年8月我科由同一治疗组医师行手术治疗的PTC病人2 210例，共424例纳入研究。包括：①初次行甲状腺手术，术后病理诊断为右侧PTC或双侧PTC；②手术包括右侧甲状腺腺叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫，包含右侧LN-prRLN清扫；③有完整的临床与病理资料。分成无LN-prRLN转移组(328例)和LN-prRLN转移组(96例)。

二、手术方式

根据术前穿刺、超声或CT检查，诊断或怀疑右侧或双侧PTC病人，行右侧甲状腺腺叶+峡部切除或双侧腺叶切除术。术中快速冷冻病理检查诊断为右侧或双侧PTC。在保证喉返神经及甲状旁腺完整的情况下，行右侧或双侧中央区淋巴结清扫。右侧中央区淋巴结清扫范围：上界为舌骨下缘，下界为胸腺胸骨切迹，外侧界为颈动脉内侧缘，后界为椎前筋膜，包括喉前、气管前、气管旁所有淋巴结及脂肪组织［4］。右侧中央区气管旁淋巴结以喉返神经为界，分为浅层(Ⅵa亚区)与深层(Ⅵb亚区，即LN-prRLN)两部分。清扫右侧喉返神经浅层淋巴结后，显露右侧喉返神经。沿右侧喉返神经仔细完整清扫LN-prRLN。LN-prRLN清扫范围：上界为甲状腺下动脉，内侧界为食管旁，下界为颈总动脉与气管食管沟交叉处，外侧界为颈总动脉内侧缘［8-9］。两个亚区淋巴结标本分别送病理检查。术前淋巴结穿刺活检诊断右颈侧区淋巴结转移，或术前超声及影像学检查考虑右颈侧区淋巴结转移的病人，行治疗性或预防性右颈侧区淋巴结清扫。清扫范围包括右侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴb区淋巴结。

三、临床病理资料收集

收集病人的临床和手术资料，包括年龄、性别、手术范围(甲状腺手术方式和淋巴结清扫范围)。收集术后病理检查结果的肿瘤直径。右侧多灶癌取病灶最大径，双叶癌取右侧病灶最大径。病理检查资料还包括癌灶单双侧、癌灶数量、合并桥本甲状腺炎、肿瘤侵犯被膜、右颈侧区淋巴结转移等。此外，分别采集Ⅵa亚区与LN-prRLN亚区两部分淋巴结转移信息。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分率表示，两组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

本研究共纳入初次手术的PTC病人424例，其中女315例，男109例，平均年龄(43.35±12.76)岁。病灶位于右侧甲状腺317例，双侧甲状腺107例。单病灶281例，多病灶143例。行右侧甲状腺含峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫术259例，行双侧甲状腺切除术+右侧(或双侧)中央区淋巴结清扫术165例。89例病人行右颈侧区淋巴结清扫。LN-prRLN转移组96例(22.64%)，无LN-prRLN转移组328例(72.36%)(见表1)。

二、LN-prRLN转移的单因素和多因素回归分析

采用χ2检验对计数资料进行单因素分析。结果显示，两组性别(P=0.251)、癌灶单双侧(P=0.313)、癌灶数量(P=0.104)、合并桥本甲状腺炎(P=0.466)差异均无统计学意义；两组年龄(P＜0.001)、肿瘤直径(P＜0.001)、被膜侵犯(P＜0.001)、右侧Ⅵa 区淋巴结转移(P＜0.001)、右颈侧区淋巴结清扫(P＜0.001)、右颈侧区淋巴结转移(P＜0.001)差异均有统计学意义(见表1)。单因素分析结果显示，年龄、肿瘤直径、被膜侵犯、右侧Ⅵa区淋巴结转移、右颈侧区淋巴结转移为LN-prRLN转移的相关因素。

因两组清扫右颈侧区淋巴结存在差异 (P＜0.001)，故不将右颈侧区淋巴结转移这个因素纳入多因素回归分析。将上述单因素分析中有统计学意义的因素(年龄、肿瘤直径、被膜侵犯、右侧Ⅵa区淋巴结转移)纳入Logistic多因素回归分析。结果发现，肿瘤直径≥1 cm(OR=2.668，95%CI： 1.476～4.823，P=0.001)、被膜侵犯 (OR=3.301，95%CI：1.848～5.898，P＜0.001)、右侧Ⅵa 区淋巴结转移(OR=33.428，95%CI：11.685～95.627，P＜0.001)为 PTC 病人LN-prRLN转移的独立危险因素(见表2)。

讨论

LN-prRLN位于右侧喉返神经后面深层、类似于倒三角形区域。上界为甲状腺下动脉，内侧界为食管旁，下界为颈总动脉与气管食管沟交叉处，外侧界为颈总动脉内侧缘［8-9］。研究显示，术前通过高分辨率超声检查颈部转移淋巴结具有极高的假阴性率，咽后、纵隔等中央区深部淋巴结更难评估［10-11］。因此，超声检查无法有效协助外科医师准确判断LN-prRLN是否转移。同时清扫LN-prRLN风险高，可能损伤甲状旁腺血供、喉返神经、食管分支神经而引起术后低钙血症、声音嘶哑、吞咽困难等症状，因此常规预防性清扫LN-prRLN并未被所有外科医师接受［12］。LN-prRLN清扫不彻底，可能成为局部复发的一个重要因素［7］。二次手术时，甲状旁腺、喉返神经损伤及其他并发症的发生率升高［13-14］。因此，发现有价值的LN-prRLN转移高危因素，对临床行LN-prRLN清扫具有重要的指导意义。

目前，已有关于LN-prRLN转移的发生率。Kim等［15］研究发现，PTC 病人的 LN-prRLN 转移发生率仅为 5.8%(14/243)。 Liu 等［16］报道，145 例 PTC 病人中，发生LN-prRLN转移16例(11.0%)。回顾性研究发现，763例PTC病人LN-prRLN转移发生率达16.6%(127/763)［12］。 Pinyi等［17］研究表明，405 例行甲状腺切除+右侧中央区淋巴结清扫的PTC病人，LN-prRLN转移率高达26.7%(108/405)。本研究发现，424例病人LN-prRLN转移发生率为22.64%(96/424)，与 Pinyi等［17］报道的 LN-prRLN 转移率26.7%(108/405)相似。由此可见，LN-prRLN的清扫不容忽视。如LN-prRLN清扫不彻底，一旦复发，再次手术时手术难度增大，甚至根本无法彻底手术清除，使原本可根治的病人丧失根治的机会［18］。

本研究多因素回归分析发现，肿瘤直径≥1 cm、被膜侵犯、右侧Ⅵa区淋巴结转移为PTC病人LN-prRLN转移的独立危险因素。根据2015年美国甲状腺学会(ATA)指南［2］，将年龄以 45 岁为界分组，结果显示年龄不是LN-prRLN转移的独立危险因素。本研究与 Liu 等［16］研究结果相似。 Liu 等［16］研究发现，肿瘤直径≥1 cm，右侧Ⅵa区淋巴结转移与LN-prRLN转移显著相关，而与性别、年龄、肿瘤位置无显著相关性(P＞0.05)。有研究显示，LN-prRLN转移与右侧癌灶大小、被膜侵犯、右颈Ⅵa亚区及右颈侧区淋巴结转移密切相关(P 均＜0.05)［19］。另外，Lee等［20］发现，LN-prRLN转移的高危因素包括肿瘤直径＞1 cm、颈侧区淋巴结转移。Luo 等［21］研究发现，肿瘤大小、被膜侵犯、右颈侧区淋巴结转移与LN-prRLN转移显著相关。本研究结果与上述研究结果一致。本研究因两组清扫右颈侧区淋巴结的差异有统计学意义(P＜0.001)，故未将右颈侧区淋巴结转移的因素纳入多因素回归分析。该因素与LN-prRLN转移的相关性，需后续进一步研究。根据本研究结果，如术前肿瘤直径≥1 cm，则PTC病人可能存在LN-prRLN转移。同时，PTC手术中若发现气管旁喉返神经浅层区域存在可能转移的淋巴结，则喉返神经后方深层区域可能存在淋巴结转移，应高度重视LN-prRLN探查。由于LN-prRLN与喉返神经关系密切，右侧喉返神经后区域空间狭小、很难充分暴露，加之组织血运丰富、清扫过程易出血［16］，因此，在显露与保护喉返神经上有更高的要求。有学者建议，清扫右侧喉返神经浅层淋巴结后，术者可尝试用示指第一节指腹触诊探查喉返神经后方，如有可能转移的淋巴结，即可游离右侧喉返神经，清扫 LN-prRLN［22］。另外，在甲状腺手术淋巴结清扫时，可使用纳米炭淋巴示踪技术［23］。已有报道，纳米炭淋巴示踪技术有利于PTC中央区淋巴结清扫，可显著提高cN0期PTC病人中央区淋巴结清扫数及阳性淋巴结清扫数［24］。也有学者认为，PTC病人颈淋巴结转移是其局部复发以致于需再次手术的最常见原因［14］。为降低PTC局部复发率和死亡率，减少再次手术和手术并发症发生，初次手术时有必要常规行全面彻底的患侧中央区淋巴结清扫，清扫范围应包括 LN-prRLN［13-14］。