Viatorr支架与覆膜支架联合裸支架在TIPS治疗门静脉高压症中的疗效对比

鲍应军， 顾俊鹏， 张海潇， 朱帝文， 任伟新

（新疆医科大学第一附属医院介入放射中心，新疆 乌鲁木齐 830054）

经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 是目前治疗门静脉高压相关并发症的有效微创手段［1］。TIPS术后分流道功能障碍是影响预后的重要因素［2］。覆膜支架的出现及其与裸支架的联合应用大大提高了分流道通畅率，但在随访中仍出现联合支架结合处“成角”导致再狭窄的问题［3］。 Viatorr支架的应用避免这一难题。本研究对使用Viatorr支架与覆膜支架联合裸支架开展TIPS治疗门静脉高压症的病例进行对比分析，探究Viatorr支架与覆膜支架联合裸支架对TIPS术后分流道通畅率及肝性脑病发病率的影响，为临床提供参考。

材料与方法

一、临床资料

纳入2014年5月至2017年9月，本中心因肝硬化门静脉高压接受TIPS手术治疗的病人125例。男84例，女41例。年龄18～81岁。使用Viatorr支架(Viatorr支架组)46例，男31例，女15例。肝功能 Child-Pugh分级，A级 29例，B级 15例，C级 2例。使用覆膜支架联合裸支架79例(覆膜支架联合裸支架组)，男53例，女26例。肝功能Child-Pugh分级，A级54例，B级20例，C级5例。两组年龄(P=0.355)、性别(P=0.287)、肝功能 Child-Pugh 分级(P=0.730)比较，差异均无统计学意义(见表1)。

表1 临床资料（n）

二、方法

(一)术前准备

术前血常规、生化全项、凝血时间等实验室常规检查。腹部CTA检查进一步明确门静脉及肝静脉情况。对于重度贫血的病人，给予输血等治疗，使血红蛋白≥70 g/L。

(二)手术方法

术中常规行右侧股动脉及右侧颈内静脉穿刺，将导管置于肠系膜上动脉，行间接门静脉造影，明确门静脉主干及分支位置。经右侧颈内静脉置入RUPS-100系统，并选择性插管至肝静脉，造影明确肝静脉开口情况。根据肝静脉及门静脉位置关系，穿刺针经肝静脉进入门静脉。穿刺成功后，置入导管及导丝于脾静脉端行门静脉造影，显示曲张血管及门静脉通畅情况。使用Cobra导管超选择至曲张的胃冠状静脉并栓塞。栓塞后测量门静脉压力。用Viatorr支架者，先用猪尾导管行门静脉造影，以选择支架规格。用覆膜支架联合裸支架者，先于门静脉端置入裸支架，再根据门静脉穿刺点及肝静脉开口位置选择合适规格的覆膜支架(Fluency，8～80 mm)植入。支架置入完毕后，使用球囊(8～60 mm)行分流道内扩张术直至“束腰征”(支架置入后，在支架与门静脉或肝静脉的交界处，由于血管及周围组织的限制，支架未能完全张开，呈现局部窄、两头宽的现象)消失。再次测定门静脉压力以了解手术效果。

(三)手术成功标准

在肝静脉及门静脉之间成功建立分流道，造影剂通过顺畅，不存在“盖帽”现象(肝静脉或门静脉血管壁部分或完全覆盖在支架的两端，阻挡分流道内血流通过)。门静脉压力较术前下降25%以上。

(四)术后处理

术后均予以降低血浆氨浓度、保肝治疗。皮下注射低分子肝素钠4 000 U/次，q12 h抗凝治疗。低蛋白饮食。出院后口服抗凝药，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d，6～12 个月。

(五)随访

术后1、3、6个月肝功能、血常规、凝血功能检查。行腹部大血管超声检查，明确分流道通畅情况。对超声检查提示分流道闭塞的病人，进一步行CTA或造影检查。随访记录病人性格改变、睡眠障碍、认知障碍、昏迷等肝性脑病症状。两组共随访12个月。

结 果

两组病人均顺利行TIPS治疗，手术成功率100%。Viatorr支架组和覆膜支架联合裸支架组术前门静脉压力均为(40±4)cmH2O。术后两组门静脉平均压力也相同，为(24±4)cmH2O。两组门静脉压力变化差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访1个月时，Viatorr组出现2例肝性脑病，发病率4.3%。覆膜支架联合裸支架组出现9例肝性脑病，发病率11.4%。两组肝性脑病发病率差异无统计学意义(P=0.18)(见表2)。

术后随访12个月。Viatorr组在第11个月出现1例分流道闭塞，12个月通畅率97.8%。覆膜支架联合裸支架组分别在术后第3个月(2例)、5个月(3例)、8个月(2例)、10个月(3例)、12个月(3例)出现分流道闭塞，共13例，12个月分流道通畅率83.5%(见图 1)。

表2 两组门静脉压力和肝性脑病

图1 两组通畅率比较

图2为男性，53岁，因消化道出血行TIPS。植入 8～80 mm Fluency覆膜支架及 8～60 mm Cordis裸支架。术前门静脉压力38 cmH2O，术后25 cmH2O。造影显示门静脉分支灌注较差。图3为男性，45岁，因消化道出血行TIPS术。植入8 mm×(20～80 mm)Viatorr支架。术前门静脉压力38 cmH2O，术后门静脉压力32 cmH2O。Viatorr支架建立分流道。造影显示门静脉分支灌注良好。

图2 覆膜支架联合裸支架建立分流道，分支灌注较差

图3 Viatorr支架建立分流道，分支灌注良好

图4 为男性，45岁，因消化道出血用Viatorr支架行TIPS治疗。6个月后复查支架形态良好，支架通畅。图5为男性，55岁，用Fluency覆膜支架联合裸支架术后5个月，支架结合处成角。

图4 Viatorr支架形态良好

图5 覆膜支架联合裸支架，支架成角

讨 论

自 Richter［4］首次应用 TIPS，临床治疗门静脉高压相关并发症已近30年，在消化道出血、顽固性胸腹水以及布-加综合征等的治疗中发挥重要作用［5］。虽然目前TIPS技术应用已很广泛，但分流道的再狭窄以及术后肝性脑病的发生仍需继续研究及解决［6-7］。随着医学工程技术的发展，TIPS使用的支架有很大进步。Viatorr支架凭借其覆膜与裸区组合的特殊结构，成为TIPS首选支架［8］。本研究用Viatorr支架的病人，其1年分流道通畅率明显高于覆膜支架联合裸支架组。虽然肝性脑病发病率差异无统计学意义，但在发病率绝对值上，Viatorr支架组仍占有优势。这可能与Viatorr支架植入后对门静脉肝脏灌注量影响较小有关［9］。覆膜支架联合裸支架建立分流道术后造影，门静脉分支显影往往较差(见图2)。Viatorr支架术后造影门静脉分支灌注则较充分(见图3)。有文献报道，使用Viatorr支架1年肝性脑病发病率高达21%［10］，远远高于本研究。这可能与国外支架直径较大和本研究病例较少有关。

Viatorr支架除覆膜与裸区结合的特殊结构外，较柔软、顺应性较好。本研究随访中，Viatorr支架可保持良好的自然曲度(见图4)，而覆膜支架联合裸支架由于覆膜支架顺应性较差，与裸支架结合部形成“夹角”而导致分流道狭窄或闭塞(见图5)。

对于既往使用单纯覆膜支架或覆膜支架联合裸支架发生分流道功能障碍的病人，仍可用Viatorr支架进行修复或重新开通分流道，可大大提高分流道的二次通畅率［5］。有文献报道，对126例TIPS病人行回顾性分析。28例用Fluency支架，93例用Viatorr支架，5例用覆膜支架联合裸支架。结果表明，不同组之间手术前、后门静脉压力梯度变化的差异无统计学意义［11］。 Fluency 组 6、9、12 个月的首次分流道通畅率分别为87%、81%、81%。Viatorr组6、9、12个月的首次分流道通畅率分别为 95%、93%、89%。Viatorr支架组与Fluency组肝性脑病发病率分别为4.3%、3.6%。本研究Viatorr支架组与覆膜支架联合裸支架组在手术前、后门静脉压力变化上的差异无统计学意义，与文献相符。

TIPS最终需达到降低门静脉压力、控制门静脉高压相关并发症发生的目的［12］。不同直径的支架对TIPS的疗效也有差异［13］。文献报道直径10 mm的支架并不能降低分流道的再狭窄率，还可能增加肝性脑病的风险［14］。本研究均使用直径8 mm的支架。对于既往使用覆膜支架联合裸支架或单一覆膜支架的病人，如发生分流道障碍，建议用Viatorr支架重新开通分流道，避免前期分流道影响Viatorr支架的顺应性而降低二次通畅率。文献报道，将分流道建立在门静脉左支，可保持更高的通畅率［15］。另外，在Viatorr支架使用过程中，尤其要注意支架规格的选择。植入支架前需用标记导管进行造影，以便准确计算支架长度。一般以MARK环至肝静脉开口长度加1 cm为宜。在最初应用时，偶有因长度估计过短而导致肝静脉端再次植入裸支架的做法。

综上所述，Viatorr支架使用于TIPS，可明显延长分流道的近期通畅率。对于远期的影响，需大宗病例及更长的随访时间来进一步明确。对于Fluency覆膜支架，可用于部分门静脉裸露于肝脏外的病例或术中出现穿刺于肝外门静脉的病例。两者缺一不可。在临床工作中，应针对不同病例作选择，以使病人获得最佳收益。