腔镜甲状腺手术的发展回顾、现状与展望

王 松， 俞 星， 王 平

（1.河南中医药大学第一附属医院普外科，河南 郑州 450000；2.浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科，浙江 杭州 310009）

甲状腺癌发病率逐年攀升。2018年，中国癌症数据显示，全国总人口甲状腺癌的新发病率位列恶性肿瘤第7，在女性人口中位列第4，而在年轻和中年(15～44 岁)人群中更是位列第 2［1］。分化型甲状腺癌的总体预后良好、生存率高和预期寿命长等特点，使年轻病人在追求疾病根治的同时，对术后的生活质量也有更高的要求［2］。传统手术将留下5～8 cm的颈部瘢痕，给病人造成较大的心理影响［3］。随着内镜技术的进步，寻找隐蔽的手术入路成为甲状腺外科医师努力的方向［4］，腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy,ET)应运而生。1996年，Gagner等［5］首次报道经颈部腔镜甲状旁腺次全切除术。 1997 年，Hüscher等［6］首次报道经胸入路 ET。 仇明等［7］在国内首次报道经胸入路(颈部无瘢痕)ET。近20年来，ET经历了探索启蒙期、快速发展期和繁荣期，获得长足的发展，给病人带来良好的颈部美容和心理微创效果［8］。本文回顾ET的历史，评估现状，并提出展望。

图1 我国ET论文迅速增长

ET发展时期的命名及划分

本文从一个全新的视角阐述国内ET发展的趋势。以“endoscopic thyroidectomy”为关键词，搜索2000年至2018年6月美国国立图书馆数据库(NCBI)的论文，综合评估论文的数量和质量，将近20年来ET的发展历程划分为探索启蒙期、快速发展期和繁荣期。

NCBI的数据表明，2003年，我国的ET论文开始以较快的速度增长，我国的占比从2003年的5.3%逐渐攀升到2018年的26.5%(见图1)。

一、探索启蒙期

传统甲状腺手术在颈部留下的5～8 cm手术瘢痕对病人颈部外观有较大的影响。随着腔镜技术在外科的应用，国内学者开始尝试ET［7,9］。此阶段为探索启蒙期(2002～2008年)。特点是无前人经验可借鉴，“摸着石头过河”。学者们探索着各自不同的腔镜入路，总体分为经颈部入路的腔镜辅助甲状腺切除(video-assisted thyroidectomy,VAT)和非颈部入路的完全腔镜甲状腺切除 (totally endoscopic thyroidectomy,TET)。VAT具有切口小、术野放大、易于掌握等优势，颈部留下约3 cm的切口(见图2)［10］。TET将颈部瘢痕隐藏在胸部、锁骨下和腋下等，是颈部无瘢痕的ET(scarless in the neck endoscopic thyroidectomy,SET)［11］。 ET 逐渐被病人所接受，也为后续进一步发展奠定了基础。

图2 VAT术式[10]

二、快速发展期

经过前期的积累，国内ET进入快速发展期(2009～2014年)。借鉴前人经验，技术不断进步，手术适应证逐渐拓展，手术入路趋于多元化是该时期的特点。此期，随着腔镜技术的进步，腔镜入路有了较大的发展。通过器械更新换代，VAT术式进行了改良［12］。TET在原有的经胸入路基础上，逐渐发展为包括经双侧腋乳(bilateral axillo-breast approach,BABA)、经胸乳、经全乳晕、经腋窝、经口腔前庭和经耳后等一系列方式的集群［13］。经全乳晕入路是对BABA入路、经胸乳入路的改进。切口位于双侧乳晕边缘，因乳晕周围色素沉着，有不易留瘢痕的优势［11］(见图 3)。 经腋窝入路有切口隐蔽的优势［14］，然而由于气管的阻挡，对侧甲状腺切除较困难。经口腔前庭入路起步较晚，然而天然腔道所带来的体表无瘢痕优势令其迅速发展［15］。机器人辅助ET可提供三维高清视野，机械臂模拟人手腕完成各种灵活精准的操作，联合多视角镜头和可旋转臂，帮助清扫颈部各区域，在颈侧区淋巴结清扫中具有优势［16］。这一时期，我国发表的ET论文日趋规范，质量也逐渐上升。越来越多国内学者的论文发表于包括 British Journal of Surgery、Surgery、Surgical Endoscopy和Head&Neck等在内的权威期刊。

图3 经全乳晕入路ET[8]

三、繁荣期

现阶段国内ET正处于繁荣期(2015年至今)。“ET发展如火如荼，追求同质化管理和并发症发生预防”是最主要特点。截至目前，全国开展ET手术单位已超百家，国内单中心施行机器人辅助ET超500例的单位也已有3家。贺青卿团队回顾性分析了650例机器人辅助ET的手术效果。结果提示，机器人辅助ET安全有效，具有较好的美容效果，且在清扫颈侧区淋巴结过程中拥有独特的优势［17］。为进一步推广ET手术，获得同质化发展，2016年笔者报道了TET空间的建立与维持方法［18］。2017年展示腔镜全乳晕入路甲状腺腺叶切除的方法——王氏七步法［2］，对 ET 所使用的专用器械进行全面介绍［19］，并建立相应的经胸和经口ET专家共识。同时，针对ET并发症发生的预防、控制与管理，学者们也进行了深入的探索，并作出总结。

ET并发症发生的预防

一、术中神经保护

喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)保护是每一位甲状腺外科医师关注的焦点。解剖Berry韧带时的牵拉伤，超声刀应用时带来的热损伤，RLN解剖变异等都是甲状腺切除术中RLN损伤的高危因素。为减少ET术中RLN的损伤概 率，Xie 等［20］和 Zhang 等［21］先后 报道 将 术 中神经监测(intraoperative neural monitoring,IONM)应用于ET，并取得较好的效果。在术中RLN和喉上神经监测专家共识中提出，在ET常规应用神 经 监 测［22-23］。

二、术中甲状旁腺保护

甲状旁腺功能减退会导致低钙血症，病人出现手脚麻木、抽搐等症状。甲状旁腺保护也是外科医师所关注的重中之重。在腔镜放大视野下，术者能清晰辨认甲状旁腺。然而，仍有部分甲状旁腺隐藏于脂肪囊内，即使有经验的外科医师也有可能发生误切。汪洋等［16］将纳米炭“负显影”技术应用于ET。结果发现，ET和开放术式发生甲状旁腺功能减退的概率差异并无统计学意义。

三、术后出血的预防与处理

超声刀等能量器械移行凝闭血管，以及腔镜放大作用对血管的清晰显示效果，是ET术中止血的两大基础。王猛等［17］的大样本回顾性研究显示，经胸ET发生出血需二次手术的概率为0.72%，与开放甲状腺手术相比，差异并无统计学意义。作者还自主开发了 “可视分离棒”。其头端为封闭的透明鸭嘴头。在穿刺建腔时能有效辨别层次。在“天白地白”层次中行走，显著降低ET术后隧道出血的概率。

四、肿瘤异位种植

甲状腺良、恶性肿瘤均有种植的可能，一旦发生会造成病人心理和经济负担。为避免ET术中肿瘤种植，笔者归纳出几点经验：①使用正规的ET标本袋；②拉取标本袋时动作轻柔；③手术结束后需以灭菌用水反复冲洗术区。

现阶段：机遇和挑战并存

近20年的发展历程，使ET建立多种入路和方法。在癌根治的同时隐藏了颈部瘢痕，具有较好的美容效果。基于这一优势，ET被越来越多的外科医师和病人所接受。然而，各单位间水平参差不齐，目前缺少ET的系统化训练，皮瓣烫伤、肿瘤种植等并发症也偶有发生，甚至出现质疑的声音。因此，亟须一个全国性的组织来指导、一个全国性的规范来约束，为后续ET的发展指明方向。为此，中国医师协会外科分会甲状腺外科专业委员会 (Chinese Thyroid Association,CTA)、中国研究性医院学会甲状腺专业委员会及台海甲状腺美容手术医师协会(CSOPES)制定了《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017 版)》［8］和《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018 版)》［24］。此外，培训机构的资质问题，培训的程序以及质量考核，培训合格证书发放等都是现阶段亟需解决的问题。

展望：“多元化”与“规范化”

随着现代医学 “生物-心理-社会”概念深入人心，病人对术后生活质量的要求越来越高，外科医师需在保证疾病根治的同时追求美容。ET的出现是腔镜完善美容的大趋势，具有市场应用前景。伴随着手术器械的发展、临床研究的推进和手术技巧的提高，ET已在全国各单位开展，出现经胸、经口、经腋窝、经耳后等一系列入路，并根据病人的要求制定“多元化”手术入路。近来出现的手术并发症提示，术者开展ET需严格掌握手术适应证和禁忌证，做到“规范化”，以ET指南或专家共识为指导，在符合伦理的条件下开展新技术或临床试验。甲状腺外科医师在不断探索中前行，应用ET技术，选择合适的手术路径，以真正实现疾病根治、功能保护和美容的目标。