降低医院成本，有效控制医保

洪源潮

【摘 要】公共财政，是指国家（政府）集中一部分社会资源，用于为市场提供公共物品和服务，满足社会公共需要的分配活动或经济行为。它是适应市场经济发展客观要求的一种比较普遍的财政模式。医保是公共财政的重要组成部分，如何有效控制医保支出，降低财政压力，是本文重点讨论的内容。

【关键词】医保；医共体；成本

“公共财政”认为财政的本质应该是一种着眼于满足公共需要的分配活动或经济活动，财政是一种委托--代理关系，即社会成员将提供公共产品满足公共需要的职责委托给社会代表机构，社会代表机构代理社会成员提供公共产品满足公共需要的关系。医疗保险作为公共财政的一部分，也是非常特殊的一部分，因为它是涉及到人民最基本的生命健康安全的，医疗资源分配的社会安排能否达到社会利益的均衡将直接影响这种资源发挥的效用。【1】

经济学上有个最近比较火的理论，蒙代尔不可能三角。资本自由流动、货币政策独立、币值（汇率）稳定三项目标中，一个经济体最多只能同时实现两项。其实医保现状很简单，也是个医学不可能三角，政府低投入，医保广覆盖，公立医疗高质量，同样也只能实现两项。医保作为一种特殊的“公共财政”，正承受着巨大的压力，在2007年，中国完成了一个在我看来非常伟大的医保推广，尤其是新农村合作医疗，将医保覆盖人口提升到95%以上，基本让绝大多数人口告别了因病返贫。但是很快，医保资金就兜不住了，都有医保的情况下，三甲医院人满为患，一二级医院只能靠大量套取医保为生，而老百姓也想尽办法套取福利。在医保资金巨大的压力下，国家采用的是分级诊疗制度，保障待遇呈现阶梯型，一是根据就诊机构的级别来设置不同的报销比例，鼓励居民往低级别医疗机构就诊，二是在共付阶段内根据费用的分段来按比例的减轻不同费用水平的负担。【2】

如何有效的控制成本，减轻医保压力，就成为当今医院刻不容缓需要解决的问题。在实际工作中，医院库房中有相当一部分的物资是可以削减的，各临床科室人员为实现领用物资方便，经常会出现多报需要领用的各种医疗耗材，造成所买回的物资不能及时使用，占用医院成本以及仓库位置的现象，而且有些医疗物资是有保质期的，当来不及使用是，这些医疗物资就全部报废，造成了极大的浪费。而且医院抢救都是紧急事件，容易出现领用混乱，医疗物资用出后没有及时登记，造成仓库管理的混乱。但是反过来说，如果不储备足够数量的医疗物资，会造成抢救效率的下降，影响临床一线的正常工作，对医院的正常运营是不利的。随着社会发展，知识更新，特别是计算机网络给仓库管理带来了许多方便。为仓库管理水平的继续提高发挥出更重要的作用。运用信息化系统，对医院内部所有的后勤物资、医疗物资进行分门别类的整理，编写字典，对所有物资严格按照包装名称标注，同一物品统一名称，按照规格不同，设立二级、三级配件，若出现新品种物资，逐步增加至字典中，方便管理。

还有一个方法，是建立医院共同体，同区域的医共体成员的人员招募、质量管理、统一药品耗材的采购等方面，医共体成员共同控制药品耗材占比，合理用药，医共体在医保使用方面实行“以支定支、总额包干、结余留用、超支自负”的制度，医共体成员全力推进合理用药、合理治疗、合理检查，节省下来的部分医院留用，超过的部分由各个医院自己承担，由此制度所衍生的，各个医院要制定各自相应的制度，如单独的考核指标进行单独奖励，全力、迅速的降低药占比和耗材比，为了能实现可观的效益，获得阳光下的收入。

医院共同体的成立，不仅人力上可以统一管理，对物资，特别是对医院固定资产更能做到妥善的管理。医院固定资产具有数量大、种类多、价值高、使用周期长、使用地点分散等特点，管理难度大。很多医院目前仍然依赖手工记账的管理方式，由于管理单据众多、盘点工作繁重，需占用大量的人力物力，而且固定资产的历史操作和资产统计工作异常困难，导致资产流失和资产重复购置。很多病人在乡镇医疗机构做的检查拿到大医院根本不被承认，都会被要求重新做一遍检查，看起来是被重复检查，过度医疗了，其实这也是没办法，乡镇医院老旧的设备根本满足不了当今医疗技术水平，一点点的误差就可能导致医生无法及时发现病情，耽误治疗，影响生命安全，重复检查也是无奈之举。国家对大型医院的补贴倾斜较多，大型医院有足够资源经常更新院内医疗设备，如医用冰箱，b超机等等，而乡镇医院得到的补贴则非常有限，甚至还在使用十数年前的老旧设备，根本无法满足病人的需求。

现有的医疗体制，我们无法决定国家对医疗资源的投入方向，但是建立医疗同盟后，可以内部配置大型医院被淘汰下来的一些固定医疗资产，这些被淘汰下来的固定资产相当一部分还能够使用，对于大型医院这些设备跟不上时代，但是对于乡镇级医院，这些设备还可以循环利用。目前，医院固定资产的管理大都由多个部门进行多头管理，不动产及一部分的办公用品等归后勤部门管理，医疗设备的购置在设备科，现有的医疗体系内的固定资产管理制度不够人性化，处理制度复杂，而实际操作报废部门因嫌工作麻烦，经常敷衍了事，等一套固定资产淘汰流程走完，可能原来还能二次使用的固定资产都要坏了，如果能加强公共资源的管理，使各个医院联系紧密，将大型医院的固定资产内部消化，还能使用的资产淘汰给下级医院，这样就可以做到物尽其用，节约了医疗资源，降低乡镇医院的运营成本。同时，在这个过程中，因为淘汰下去的设备本身就是上级医院淘汰下来的，在今后乡镇做的检查化验单子大医院也应该承认，本来就是用自身的旧设备所做的检查，这样可以节约乡镇居民看病时间，避免重复、过度医疗，减少看病成本，既可为农民省钱，也可以减少设备支出，一举数得。

公共财政的大量投入医疗机构，意在打破医疗机构收入与医疗服务提供挂钩的基层医疗卫生机构改革，最后演变成了财政养機构、养人。机构人浮于事，经营状况不佳，严重抑制了基层医疗卫生机构医疗服务能力的提高，进一步加剧了大医院看病难、看病贵。医保资金压力的逐年增大就更需要我们求新求变，医疗服务行业与其它普通服务行业不同，其它服务行业是“需方点菜由需方买单”（即自己点菜自己买单），而医疗服务行业却是“供方点菜由需方买单”（即自己点菜别人买单），尤其医疗服务行业还有保险介入，还是“张三和李四共花王五的钱”（即由第三方付费）。因有“别人买单”和“第三方付费”的特殊机制，所以过度医疗和造假骗保现象屡禁不止。尤其当县域医共体成立后，县级医保监管机构更是处于弱势地位，对县医共体的医保基金使用监管难度必然更大。所以采用了“总额包干、节余留用”（即按人头付费）的医保付费方式。节余医保基金除部分用于医共体发展外，主要用于奖励职工。这种付费方式有效克服了过去医疗机构因“别人买单”和“第三方付费”机制所带来的种种弊端，促使医共体：一方面必须对症下药、合理检查，降低医疗成本，减轻患者看病负担；另一方面必须认真做好居民的预防保健和慢性病管理等工作，提高居民的健康水平。

公共财政的补助对于公立医院实现公益性来说非常重要，也是必要的，除了政府在医疗市场中充分发挥自己的干预作用，医院自身也要努力想办法提服务、降费用，把钱花在该花的地方，提高花钱的效率。才能更好的解决”看病难、看病贵”的老大难。

【参考文献】

[1]王大治. 北京XX医院后勤精细化管理方案设计研究[D].中国地质大学（北京），2013.

[2]黄韻宇. 我国全民医保推进下城镇地区卫生筹资的效应分析[D].复旦大学，2012.