胸痛中心建设对急性STEMI患者救治的影响

2019-03-02李志荣张霞袁耀峰马志仁常永茂席银娟马彩萍

中国循证心血管医学杂志 2019年12期

李志荣，张霞，袁耀峰，马志仁，常永茂，席银娟，马彩萍

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉（冠脉）急性或持续性缺血、缺氧引起的心肌坏死，以剧烈而持久的胸骨后疼痛为主要临床表现。AMI可并发心律失常、心力衰竭等，常可危及生命[1,2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急、进展快、病死率高，及时救治非常重要[3-5]，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗STEMI最主要的手段，其疗效具有明显时间依赖性[6,7]。胸

痛中心的建立可快速诊断、评估急性胸痛患者，并进行及时有效的分诊治疗，提高治疗效果[8]。我院自2016年9月整合了急诊科、心血管内科等相关科室，开始创建国家胸痛中心。经过努力于2017年12月顺利通过国家胸痛中心认证。作为此项工作的主要参与部门，我科室也充分认识到建立胸痛中心对于STEMI患者的治疗更加高效，现将相关体会整理如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入组2015年3月至2018年12月于酒泉市人民医院心内科STEMI患者542例，按入组时间分为三组，导入期入组时间为2015年3月至2016年9月，纳入患者148例；干预期入组时间为2016年10月至2017年11月，纳入患者149例；胸痛中心运行期入组时间为2017年12月至2018年12月，纳入患者245例。诊断标准：有典型胸痛症状；心电图有不少于2个相邻导联ST段上移≥0.1 mV，或新发完全性左束支传导阻滞，或伴血清肌钙蛋白升高。纳入标准：性别、年龄不限；胸痛发作时间＜12 h；记录有完整的首次门-球时间（door-to-balloon，D2B）、发病-球囊扩张时间。排除标准：合并严重脑、肝、肾等重要组织或器官功能不全；合并脑出血、消化道出血等抗凝抗血小板治疗禁忌；无法定监护人。

1.2 方法

1.2.1 救治流程

1.2.1.1 导入期导入期指我院心梗救治未行干预的时间段。该期具体流程为：患者入院后常规挂号，由急诊科分诊台护士预检分诊，根据分诊等级安排相应诊室。急诊科医生接诊后，进行病史采集，开出心电图、心肌生化标志物等项检查，检查结果符合STEMI者，联系心内科医生会诊，家属办理入院手续，收住心内科心脏监护病房（CCU）。心内科医生开立医嘱，与家属沟通手术意愿，同意者联系导管室进入术前准备，家属办理入院手续，将患者送入导管室行急诊PCI进行抢救。

1.2.1.2 干预期干预期指根据导入期诊疗特点，确定其中可能影响治疗及时性的环节，着重开展以下工作：①医院主干道等处设置醒目标识：在医院附近街道、医院大门、急救中心门口设置了“胸痛中心”指引标识，急救中心、心内科等区域设置了“胸痛中心、CCU、导管室”等地标，门诊导诊台、挂号室、急诊分诊台、收费处、检验科、放射科、超声科等均设置了“胸痛优先”标识。②优化诊治流程：对全院人员及核心科室（心内科、急诊科）的多次培训、演练，规范急性胸痛诊治流程，严格执行急性胸痛优先及先救治后收费原则。分别建立了自行来院、呼叫“120”及院内发生急性心梗的处理流程。建立了“胸痛中心（急诊联系群）”，自行来院或呼叫“120”的胸痛患者，首次医疗接触10 min内完成心电图，并将心电图发至“胸痛中心（急诊联系群）”，拨打胸痛中心专用电话，胸痛中心值班医师确诊为STEMI患者，立刻被戴上标记手环，提醒所有参与诊疗过程的医务人员疾病的特殊性，并及时服用“一包药”、完成术前谈话、启动导管室，尽量让患者绕行急诊或心内科CCU，一键启动导管室行PCI手术。介入医师及导管室医护人员24 h排班，一旦接到电话立即到达导管室行术前准备。③加强培训：分次开展各级、各类人员（包括院内医生、护士、保洁员、保安等）的培训活动，并组织专人抽查、随机询问等方式检查培训效果，促进胸痛中心知识的普及、提高急性胸痛的规范化诊治能力。同时，通过对急救中心、院前急救人员及网络医院医务人员培训、沟通与协调，密切了院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。④召开病例讨论会：参加人员包括质量管理团队和急性心肌梗死诊疗团队（心内科、急诊科、心导管室等）及其他相关辅助团队，对救治措施和预后情况进行分析总结，讨论结果记录在会议纪要中；连同一定时间的患者诊疗质量报告包括变化趋势一并提交相关部门。

1.2.1.3 胸痛中心运行期胸痛中心运行期指我院通过胸痛中心认证后的时间段。该期在干预期的基础上进一步优化了诊疗流程，具体包括：①加强宣传，提倡患者发病时呼叫120入院。②加强预谈话，确诊STEMI的转院患者，直接送导管室行急诊PCI。③每月定期召开胸痛中心质量分析与典型病例讨论会，完善胸痛中心数据库资料。

1.2.2 观察指标①记录三组患者来源；②急救处置情况：记录首份心电图时间、首次心电-签署知情时间、签署知情-穿剌时间，是否绕行急诊、CCU，D2B、发病-球囊扩张时间、D2B达标率（＜90 min计为达标）、使用药物情况；③治疗后情况：记录并发症、住院时间、死亡情况及出院半年内死亡率。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较三组患者临床资料间无显著性差异（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 三组患者来源情况比较导入期148例患者中自行来院急诊76例，120接入52例，外院转入20例；干预期149例患者中自行来院急诊41例，120接入46例，外院转入62例；胸痛中心运行期245例患者中自行来院急诊50例，120接入65例，外院转入130例，组间有统计学差异（P＜0.001），且胸痛中心运行期外院转入患者明显较多。

表1 三组一般资料比较

表2 三组急救处置情况比较

2.3 三组急救处置情况比较经统计，三组间首份心电图时间、首次心电-签署知情时间、签署知情-穿剌时间，绕行CCU例数、绕行急诊和CCU例数，D2B时间、D2B达标率、发病-球囊扩张时间，入院24 h内阿司匹林、波立维和肝素使用占比，院内β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI/ARB占比均有统计学差异（P均＜0.05）。其中，胸痛中心运行期首份心电图时间、首次心电-签署知情时间、签署知情-穿剌时间，绕行CCU例数、绕行急诊和CCU例数，D2B时间、D2B达标率、发病-球囊扩张时间与其它两组相比，也均有统计学差异（P均＜0.05）（表2）。

2.3 治疗后情况比较治疗后，三组并发症发生情况、住院时间和院内死亡例数无统计学差异（P＞0.05），但三组出院半年内死亡例数组间有统计学差异（P＜0.001），导入期明显高于其它两组（表3）。

3 讨论

与传统胸痛患者就诊模式相比，胸痛中心采用规范、快速的诊疗流程，减少漏诊和误诊率，为高危胸痛患者特别是STEMI患者提供了更快、更准确的评价、治疗方法，大大降低死亡率，改善预后[9,10]。我院于2016年9月开始创建国家胸痛中心，整合了急诊科、心血管内科、院前急救等核心资源，并于2017年12月顺利通过国家胸痛中心认证。为实现院前与院内救治的无缝衔接，一方面，中心先后与5家基层医院构建急性胸痛协同救治体系，组建网络医院，实现对高危胸痛患者的实时远程会诊。另一方面，与上述5家医院分别建立了微信群，网络医院初诊的急性胸痛患者由该医院医生将心电图发至微信群，并拨打胸痛中心专用电话，由胸痛中心值班人员指导诊治，对于确诊的急性STEMI患者，及时转诊急诊PCI或溶栓后转诊急诊行冠状动脉造影，必要时行补救PCI。这也与我院胸痛中心运行期外院转入患者显著增多相一致。此外，我院还牵头成立了胸痛中心联盟，联盟单位除区域内县医院、中医院外，扩展到乡镇卫生院及社区卫生服务中心，经过多次培训，提高了网络医院及基层医院的胸痛救治能力。并建立了以“胸痛中心（基层联系群）”为群名的微信群，该群成员为我院胸痛中心人员及乡镇卫生院、社区卫生服务中心人员，目前该群成员已达462名。乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊的急性胸痛患者，基层医生将心电图发至微信群，并拨打胸痛中心专用电话，胸痛中心值班人员指导诊治，减少了基层医院误诊、误治情况的发生。

我院胸痛中心通过认证前，即根据导入期诊疗特点，在干预期即优化了其中可能影响治疗及时性的环节、制度及诊断治疗流程（包括首份心电图时间、首次心电-签署知情时间、签署知情-穿剌时间，绕行CCU例数、绕行急诊和CCU例数，D2B时间、D2B达标率、发病-球囊扩张时间）明显改善，如D2B时间由（138.06±29.76）min缩短至（65.02±17.65）min，D2B达标率由8.78%（13/148）提高至72.48%（108/149），但仍未达到最优。胸痛中心成立后，从诊治宣传、诊治流程、质量分析提高等多个方面进行优化，一切围绕“时间维度”开展，极力减少各环节的时间消耗[11,12]。仍以D2B为例，胸痛中心运行期的D2B进一步缩减至（56.60±12.09）min，D2B达标率提高至100%（245/245），其余指标如首份心电图时间、首次心电-签署知情时间、签署知情-穿剌时间、发病-球囊扩张时间、绕行CCU、绕行急诊和CCU也有进一步提高，表明胸痛中心模式可更好地使院前急救和院内各科室协调合作，流程进一步精简，诊疗时间进一步压缩。有研究显示，通过微信平台实现院前启动可以明显缩短D2B时间，提高D2B时间达标率[13]。

确认为STEMI患者需予及时救治，以降低死亡风险。其中救治方法主要包括溶栓治疗及急诊PCI。由于本研究纳入的均为对于发病时间在12 h以内患者，再灌注治疗应首选PCI。入院后阿司匹林、波立维、肝素及β受体阻滞剂、他汀类、ACEI/ARB等药物的使用对于改善病情，提高心功能均有良好的效果[14-17]。干预期及胸痛中心运行期的上述药物使用比例明显高于导入期（P＜0.05），进一步表明这两组患者急救处置得当。虽然三组患者并发症发生情况、住院时间及院内死亡情况无统计学差异，但干预期和胸痛中心运行期的出院半年死亡患者明显减少，显示出后两种救治手段的远期疗效较好。优化急性STEMI患者诊疗流程，提高救治效率。