介入诊疗技术对脑梗死患者住院费用影响分析

杜思聪，廖成钜，陈卓铭

（1.广州市天河外国语学校，广东 广州 510000；2.东莞市第三人民医院，广东 东莞 523000；3.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

目前我国每年新发脑卒中约200万例，平均每分钟新发脑卒中数4例［1］，其中60%～80%为脑梗死［2］。脑卒中发病率高、致残率高、复发率高、病死率高，给患者及社会带来巨大的经济负担。脑梗死的主要治疗手段有内科药物治疗、外科手术治疗、介入治疗［3］和康复治疗，以往脑梗死的治疗绝大多数都采用以药物治疗为主的内科治疗手段。近年来介入诊疗技术（如血管造影、动脉溶栓、机械取栓、血管内成形术和／或支架植入术等）的发展不仅使得脑梗死病因诊断更加明确，还可迅速恢复大脑的血液供应，减少残疾，减少复发［4-5］，在脑卒中，尤其是脑梗死的发展非常迅速，但该技术对脑卒中患者住院费用的影响国内尚未见报道。本文将观察分析该项技术对脑梗死患者单次住院费用的影响，以期为脑梗死患者获得更好治疗的同时减少经济负担提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取回顾性分析的方法，以整群抽样的方式收集某市三级甲等医院2015年1月—2016年12月于神经内科入院及出院第一诊断为脑梗死（ICD-10三位码为I63）的住院患者病案首页信息，剔除信息不全、不符合观察条件的病例，有效病例共计1 024例。将进行介入诊疗的患者纳入介入组，内科诊疗纳入内科组。

1.2 住院费用 由医院病案信息系统导出2015—2016年脑梗死患者住院总费用及费用明细，费用明细包括床位费、检查费、诊疗费（含治疗费、材料费、血管造影费等）、化验费、护理费、药品费及其他费用（输血费、吸氧费等）。对2组费用结构、变化趋势等进行描述性分析。

1.3 统计学方法 使用 Excel表进行数据整理，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。脑梗死病人住院费用和住院时间经正态性检验呈正偏态分布，以中位数代表平均水平，其余变量以（）描述平均水平。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用非参数秩和检验对平均住院日进行统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料及可比性分析 2015年及2016年脑梗死患者年龄、性别、入院病情分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2015—2016年脑梗死患者一般资料比较

2.2 2015—2016年脑梗死患者住院时间比较2015年及2016年平均住院日分别为10 d及11 d，差异有统计学意义（Z＝2.341，P＝0.019，α＝0.05）。2015年及2016年2组住院时间比较结果见表2。

2.3 脑梗死患者住院费用比较

2.3.1 2015—2016年脑梗死患者各项住院费用比较 2016年收治患者较2015年增长21.65%，平均住院费增长率为20.65%。2016年与2015年相比放射费持平，其他各项费用都有所增高，除护理费外，差异均有统计学意义。2年相比总体构成比变化不大，药品费、诊疗费及化验费分列第一、二、三位，三者占总费用80%左右。见表3。

表2 2015—2016年2组住院时间比较

表3 2015—2016年脑梗死患者各项住院费用比较 元

2.3.2 2015—2016年脑梗死患者住院费用明细构成比比较 2015年介入组患者44例，占脑梗死总住院患者的9.52%，其住院费用平均水平为62 801元；2016年71例，占脑梗死总住院患者的12.63%，较2015年增长61.36%，超过内科组患者的增长率17.46%，其住院费用平均水平55 735元，较2015年降低11.25%。从费用的结构比来看，内科组药品费用所占比例最大，诊疗费次之。而介入组诊疗费所占比例最大，药品费次之。见表4。

表4 2015—2016年脑梗死患者住院费用明细构成比比较%

3 讨 论

2014年中国脑卒中住院总费用中脑梗死费用为470.35亿元；消除物价因素，自2004年起，年均增长速度为24.96%［1］。如何更好地预防及诊治脑卒中，减轻患者及社会的经济负担，一直是临床医务工作者所关注的问题。

临床上脑梗死的治疗包括静脉药物溶栓、抗血小板聚集／抗凝、他汀类、改善微循环、清除氧自由基、营养脑细胞、控制血糖血压、控制体质量等，除药物静脉溶栓治疗（有严格的时间窗，静脉溶栓必须在发病6 h内应用），药物治疗在机制上具有改善血液循环的作用，但并不能直接恢复脑再灌注，急性期使用药物治疗更多的价值在于降低脑卒中复发和死亡的风险，但缺乏改善功能预后的证据。介入治疗结合医学影像学和临床治疗学技术，将器械沿血管介入到病灶，进行局部性治疗，可以达到内科用药或者外科手术难以达到的治疗效果，是血管再通最有效的治疗方法之一［6］，能够及时改善狭窄血管，恢复缺血区血液供应，改善患者近期及远期预后，尤其对脑梗死患者，能够改善患者神经功能缺损情况［7-10］。

此项调查显示，该三甲医院住院的脑梗死患者2016年较2015年人均住院费增长21.65%，这个增长率与《中国脑卒中防治报告2016》概要预测的结果基本吻合［1］。以往的研究发现住院费用受很多因素的影响，关系最为密切的是住院日［11-13］，住院日增加，患者的住院费用就增加。本调查患者2016年的住院日比2015年增加1天且差异有统计学意义，因此住院天数的延长可能是导致2016年患者住院费用增加的因素之一。此外，2016年介入治疗的患者较2015年增加61.36%，较内科诊疗组17.46%的增长率明显增高，而介入治疗的住院日明显延长及人均住院费的明显增加也可能是导致2016年住院费较2015年增加的原因之一。

2016年与2015年住院费用构成比结果显示：调查医院脑梗死住院患者两年的住院费用均以药品费占比最大，约占50%左右，此结果与天津市三级医疗机构的一项研究结果基本一致［14］。因此，合理调整住院患者的费用结构，降低药品费成为控制费用的关键环节［15］。尽管政府和医院采取药品阳光采购、取消药品加成、限定药超比等政策，脑梗死的药品费仍然居高不下。这反映了脑梗死治疗手段仍以药物治疗为主，许多医院因为条件限制或技术不成熟导致技术性手段应用较少。再者还可能与临床医生的诊疗观念有关。一项关于急性脑梗死治疗药物的研究发现，19%～69%的中国医生常用的七种药物（阿司匹林除外），英国医生使用率不超过1%，这种巨大差异已超出了地域、临床诊疗差异所能解释［16］。其他发达国家如日本，脑卒中住院患者的药品费仅为12%［17］。因此如何改变临床医生的诊疗观念、积极举办诊疗性技术的培训及大力开展脑梗死患者的康复治疗等都是临床急需解决的问题。

一般情况下脑梗死急性期临床上首选静脉药物溶栓治疗，对于存在急性大血管闭塞脑梗死患者，静脉药物溶栓的血管再通率低，疗效欠佳，往往需要进行介入治疗。临床上对脑梗死患者开展的介入治疗一般有动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管内成形术和／或支架植入术，介入治疗对于脑梗死疾病，创伤较小、恢复快，可降低致残率及复发率，治疗效果较为理想［4］。有研究证实，血管狭窄程度严重（＞70%）的脑梗死患者，介入治疗效果明显优于内科治疗，患者的死亡率和复发率均比内科药物治疗低［18］。随着介入治疗技术的成熟，近年来临床上开展越来越广泛。本调查显示2016年脑梗死介入治疗患者71例，较2015年增长61.36%。在我们的调查中，介入手术的手术费、造影费及导管、导丝、支架等费用均归为诊疗费，介入患者诊疗费用在住院总费用里所占比例最大。2015年诊疗费占比51.84%，2016年诊疗费占比49.32%。此外，介入患者术前术后需要检查，围手术期需要护理［19-20］，恢复期需要时间，有时还会发生并发症，因此住院时间较内科治疗患者明显延长，治疗费用增多。因此，对于单次住院来说，介入患者的人均住院费明显增多，患者负担较重。因此，临床医生应该提高介入诊疗技术水平，严格筛选适应证，减少并发症［21-22］，缩短无效住院日，降低住院费用。另一方面，国家及政府也在制定相应的政策，如采取单病种收费［23］，研发性价比较高的介入材料，降低患者的经济负担，使患者取得较好疗效的同时尽量减轻经济负担。

越来越多的研究表明，介入诊疗技术可降低脑梗死的致残率和复发率，理论上可以降低脑梗死患者的长期经济负担，国外已有随机对照试验（RCTs）显示，与单纯静脉溶栓治疗相比，机械血栓切除术作为静脉溶栓辅助治疗的成本效益较高，患者生存质量高［24-25］，但脑梗死介入治疗对患者住院费用的影响国内尚未见报道。此项调查反映的是脑梗死患者单次住院费用的情况，由于脑梗死介入诊疗技术在我国开展时间不长，介入取栓技术在2010年才在我国开展，本项调查未对患者后续的复发治疗费用、后遗症治疗费用、护理照顾费用等进行调查，尚不能反映该项技术对患者长远经济负担的影响。后续研究将对此次调查中接受介入诊疗的患者进行跟踪随访，设置内科药物治疗对照组，并结合脑梗死患者的生活质量，进一步对脑梗死患者介入诊疗技术对患者长期经济负担的影响进行分析及评价。