围绝经期肥胖妇女中医证素与血糖、血脂指标之间的关系

2019-03-01范慧娟丁珊珊高碧珍陈淑娇

福建中医药 2019年1期

范慧娟，赵强，丁珊珊，高碧珍，陈淑娇

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建福州 350122；3.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建福州 350122；4.福建中医药大学附属第三人民医院，福建福州 350122）

研究显示女性血脂异常率在50岁以后会高于男性，并且50岁左右女性多处于易肥胖阶段，这与雌激素水平下降有关系［1-2］。由于血脂异常不易感知且检测费用高，导致农村妇女肥胖率亦持续增高，出现了城乡妇女血脂异常率相近［3］，使得血脂异常率增高不可避免。本研究将238例围绝经期肥胖妇女分为是否兼夹中医证素2组，并收集其血糖、血脂数据，探讨中医证素与血糖、血脂的关系。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准围绝经期诊断标准参照《中华妇产科学》［4］：① 40～55周岁的妇女；② 临床表现为月经紊乱3个月以上或闭经3～12个月者。单纯性肥胖诊断标准参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》［5］，必须具备：① 腰围≥80 cm；②BMI≥28，以上任一条件。

1.2 中医证素辨证标准本研究采用证素辨证方法，参照朱文锋《证素辨证学》［6］中证候辨证素量表，根据四诊信息在诊断中的权重，以加权阈值法确定有无证素。各证素的诊断确定，以100作为通用阈值，当各症状对某一证素贡献度之和达到或超过100时，即可诊断为证素。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；② 患者依从性好，能配合科研工作；③ 签订知情同意书。

1.4 排除标准 ① 合并有继发性高血压、继发性高血脂、1型糖尿病及妊娠糖尿病者；② 合并有严重心、肝、肾等并发症者；③ 精神病患者及妊娠妇女；④ 继发性及药物性肥胖者；⑤ 合并有垂体瘤、库欣综合征者。

1.5 一般资料选取2016年10月—2017年12月于福建中医药大学附属第三人民医院健康管理中心门诊就诊的围绝经期肥胖妇女238例，平均年龄（49.60±4.51）岁。按照证素辨证方法，取≥100阈值的证素作为辨证诊断，当各症状对某一证素贡献度之和达到或超过100时，即可诊断为证素。≥100的称证素组，＜100的称非证素组。

2 方法

2.1 四诊资料表根据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》采用统一的四诊信息采集表，做到四诊资料规范化。由2名经过专门严格培训且合格的中医专业人员按统一标准进行采集，并做好记录。

2.2 简易体脂参数采集所有研究对象清晨空腹状态测量各项指标。① 身高、体重：研究对象测量2次身高、体重，取其平均值，身高精确到0.01 m，体重精确到0.1 kg，并计算体重指数（body mass index，BMI）。 ② 腰围（waist circumference，WC）：研究对象自然站立，两足分开与肩同宽，平静呼吸，躯干直立，皮尺测量髂骨上缘与肋弓下缘连线中点的水平周径，测量2次取平均值，精确到0.1 cm。

BMI／（kg／m2）＝体重／身高2

2.3 CT体脂参数测量受检者均取仰卧位，屏气状态下于L4～L5节段（脐水平处），应用16层螺旋CT进行扫描，根据CT值测定腹腔内脂肪面积（visceral fat area，VFA）、腹壁皮下脂肪面积（subcutaneous fat area，SFA）和总脂肪面积（totol fat area，TFA），并计算脂肪比值（VFA／SFA）。

2.4 血糖血脂检测所有研究对象空腹采取肘静脉的促凝血 5 mL，均于清晨 8∶00-9∶00空腹采集肘静脉血，用日立全自动生化仪（7180）检测血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

2.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计分析软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布的，以（）表示，组间比较采用t检验；若不符合正态分布，以中位数和四分位数描述，组间比较采用非参数检验。计数资料的组间比较采用χ2检验。相关性分析时，数据符合正态分布时采用Pearson，不符合正态分布时采用Spearman。假设检验设定为P＜0.05具有统计学意义。

3 结果

3.1 血糖、血脂与基础参数相关性血糖与体重、BMI、腰围、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相关（P＜0.01，P＜0.05）；总胆固醇与年龄、体重、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相关（P＜0.01，P＜0.05）；甘油三酯与年龄、BMI、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相关（P＜0.01，P＜0.05）；高密度脂蛋白与体重、BMI、VFA 呈负相关（P＜0.01，P＜0.05）；低密度脂蛋白与年龄、体重、VFA、VFA／SFA 成正相关（P＜0.01，P＜0.05）。见表 1。

表1 基础参数与血糖、血脂的相关性

3.2 围绝经期肥胖主要中医证素分布情况将证素≥100阈值的纳入统计分析，围绝经期肥胖的病位以肝、脾、肾、胞宫为主，病性实证以痰、湿、气滞、热、血瘀、阳亢为主，病性虚证以阴虚、气虚、血虚、阳虚为主，见表2。

表2 围绝经期肥胖主要中医证素分布情况

3.3 围绝经期肥胖病位证素与血糖、血脂指标比较见表3。

3.4 围绝经期肥胖实证病性与血糖、血脂指标比较见表4。

3.5 围绝经期肥胖虚证病性与血糖、血脂指标比较见表5。

4 讨论

随着人们生活方式及饮食结构的改变，全球发生肥胖的趋势日益严重，同时肥胖患者的血脂异常率普遍高于正常体重人群。有研究表明从2005年到2030年预计全球的超重人数从原来的9.37亿增长至13.5亿，肥胖人口从3.96亿增到5.73亿［7］。肥胖多种并发症（包括高血压、糖尿病、冠心病）的发生，不仅与腰围、BMI相关，还与内脏脂肪密切相关。内脏脂肪对于预测疾病具有灵敏度和准确度高的特点［8］。我们团队先期研究围绝经期肥胖是以内脏脂肪面积增多为特点的肥胖，即易产生脂肪异位沉积［9-10］，由周围性皮下脂肪沉积转为肝脏、骨骼肌等脏器内脏脂肪沉积［11］。当内脏脂肪过多沉积在腹腔内，超过肝脏代谢能力，会有较丰富的周围皮下脂肪的血液供应和神经分布，可引起TG和LDL升高、肌肉利用葡萄糖障碍等病理状态［12］。在中国的22个省市调查20～66岁人群发现超重和肥胖发生率高达45.24%，这些人群里中心性肥胖过半［13］。同时在朱旅云等［14］为期7年的随访发现，中心性肥胖比正常人更易引起糖代谢的异常。

表3 围绝经期肥胖病位证素与血糖、血脂指标比较（）mmol／L

注：与肝证素组比较，1） P＜0.05；与脾证素组比较，2） P＜0.01，3） P＜0.05；与胞宫证素组比较，4） P＜0.05，5） P＜0.01。

组别肝证素组非肝证素组肾证素组非肾证素组脾证素组非脾证素组胞宫证素组非胞宫证素组n 166 72 130 108 71 167 55 183血糖6.03±1.85 5.89±1.51 5.80±0.93 6.22±2.37 5.63±0.80 6.14±2.012）5.85±1.53 6.03±1.81总胆固醇5.46±1.11 5.48±1.24 5.45±1.11 5.48±1.21 5.28±0.93 5.54±1.23 5.17±1.02 5.55±1.184）甘油三酯1.93±1.12 1.63±0.741）1.86±0.91 1.82±1.15 1.98±1.01 1.79±1.03 1.67±1.00 1.90±1.03高密度脂蛋白1.48±0.31 1.56±0.33 1.50±0.32 1.51±0.31 1.46±0.28 1.52±0.33 1.57±0.33 1.49±0.31低密度脂蛋白3.10±1.00 3.22±1.08 3.10±0.97 3.18±1.10 2.92±0.86 3.23±1.083）2.85±0.84 3.22±1.075）

表4 围绝经期肥胖实证病性与血糖、血脂指标比较（）mmol／L

注：与痰证素组比较，1） P＜0.05；与湿证素组比较，2） P＜0.01；与热证素组比较，3） P＜0.05；与阳亢证素组比较，4） P＜0.01。

组别痰证素组非痰证素组湿证素组非湿证素组气滞证素组非气滞证素组热证素组非热证素组血瘀证素组非血瘀证素组阳亢证素组非阳亢证素组n 188 50 171 67 122 116 104 134 81 157 61 177血糖6.07±1.94 5.68±0.621）6.07±1.97 5.78±0.97 6.09±2.08 5.88±1.32 6.28±2.063）5.76±1.44 6.05±1.87 5.96±1.69 6.27±2.18 5.89±1.57总胆固醇5.47±1.18 5.44±1.04 5.46±1.11 5.46±1.26 5.40±1.10 5.53±1.19 5.47±1.13 5.46±1.17 5.39±1.15 5.50±1.15 5.50±1.17 5.45±1.15甘油三酯1.85±1.07 1.83±0.85 1.92±1.03 1.65±0.992）1.94±1.05 1.74±0.99 2.03±1.263）1.70±0.77 1.88±0.89 1.82±1.09 2.19±1.52 1.72±0.764）高密度脂蛋白1.51±0.32 1.49±0.32 1.50±0.32 1.53±0.31 1.49±0.32 1.52±0.31 1.49±0.34 1.52±0.30 1.51±0.32 1.50±0.32 1.49±0.36 1.51±0.30低密度脂蛋白3.12±1.09 3.18±0.77 3.10±1.02 3.23±1.07 3.03±0.95 3.24±1.10 3.06±1.03 3.19±1.03 3.03±1.03 3.19±1.03 3.02±1.11 3.17±1.00

表5 围绝经期肥胖虚证病性与血糖、血脂指标比较（）mmol／L

注：与阴虚证素组比较，1） P＜0.05；与气虚证素组比较，2） P＜0.05；与血虚证素组比较，3） P＜0.05。

组别阴虚证素组非阴虚证素组气虚证素组非气虚证素组血虚证素组非血虚证素组阳虚证素组非阳虚证素组n 147 91 115 123 81 157 89 149血糖6.04±1.72 5.91±1.80 5.92±1.43 6.05±2.01 5.93±0.96 6.02±1.89 5.76±0.82 6.13±2.11总胆固醇5.44±1.15 5.50±1.16 5.30±1.06 5.62±1.212）5.30±0.96 5.55±1.23 5.33±1.00 5.55±1.23甘油三酯1.96±1.14 1.65±0.761）1.86±0.85 1.83±1.17 1.98±1.29 1.77±0.85 1.84±0.90 1.84±1.10高密度脂蛋白1.48±0.33 1.54±0.29 1.48±0.30 1.52±0.33 1.48±0.32 1.52±0.31 1.50±0.31 1.51±0.32低密度脂蛋白3.07±1.04 3.24±1.00 2.97±0.94 3.29±1.092）2.92±0.89 3.24±1.083）2.99±0.90 3.22±1.09

该课题研究与既往多项研究结果一致，血脂多与 BMI、年龄、体重等相关［15-19］。目前血脂与中医证候、中医药治疗的关系研究较多，针对中医客观化的中医证素研究较少。早在《灵枢》有云：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊”，清·张志聪注：“其人重浊，气涩血浊”，指出血浊即为血液不清、血脂异常的意思；同时其《灵枢集注》亦说：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”，“余于内则膏脂丰满”表现出“精微”过多，分布不当就会“丰满”，如《素问·经脉别论》所说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”等，由此中医理论的“精微”应包括糖、脂肪、蛋白等在内的营养物质，这些精微物质不仅需要脾之后天之本运化输布，还需要肝之疏泄，使得肝木疏土，肝之余气助以腐熟水谷，并在先天之本肾之精气推动作用下，共同达到输布津液、运化精微，避免津液水湿不布，恣助痰湿成浊。故血脂异常的证素表现可认为以脾、肝、肾为本，以痰、湿、气滞、血瘀等为标。

针对不同血脂组分，其影响因素各不相同［20-22］，谢敏等［23］研究示血脂异常病人多以湿热质和痰湿质为主，而气虚、气郁是血脂异常的危险因素。本研究从数据客观化的角度对血糖、血脂与中医证素间的关系进行分析，发现肝之疏泄不利表现为高甘油三酯，与胡竹平［24］的文献及临床流行病学研究血脂异常病位在肝的结论相一致。同时本研究发现研究痰、热证素时，该证素兼夹组血糖的含量高于无兼夹证素组，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满故其气上溢，转为消渴”“肥者令人内热”此指出食肥生热、食甘多肥、而发消渴，消渴多指现代医学的糖尿病，即指出血糖与热证素的关系；与熊红萍等［25］的肥胖痰湿使得血糖升高的研究结果一致，肥胖之人多痰湿，痰湿阻碍气血津液运化，导致无法正常运行，久则聚集使糖、甘油三酯升高。

近40年的血脂异常研究显示，随着时代进步，证素病位正在由肝肾为主转为以脾为主［26］。本研究发现在兼夹脾证素组血糖与低密度脂蛋白含量高于无兼夹脾证素组，在《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”与“脾脉微小为消瘅”，指出脾虚则水谷精微不能输布，葡萄糖作为糖原的一种，则不能正常释放，故可表现脾虚糖少。围绝经期妇女年龄多在40～55岁，其生理特点表现为“年过四十而阴气自半”，阴虚明显，《灵枢》中云“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚”则指阴虚即指精虚津亏，《素问》中“阳虚则外寒，阴虚则内热”，内热炼液为痰，津液流动减小，而甘油三酯质地黏稠，从而有兼夹阴虚证素组甘油三酯较无兼夹阴虚证素组高。

由以上研究可见，围绝经期肥胖血脂含量与中医证素肝、脾、痰、湿、热、阴虚相关，有兼夹证素组大多血糖、血脂表现较无兼夹证素组高。血糖在有兼夹脾、痰证素含量高，总胆固醇在有兼夹气虚证素组低，甘油三酯含量高低与有无肝、湿、热、阳亢证素相关，低密度脂蛋白与有无气虚证素等相关，其表现出不同证素对血脂组分的影响各不相同，当有脾、气虚证素时血脂含量低，而其他证素表现相反，强调实时、动态、个性化观察治疗的必要性。

表1 2组一般资料比较（）