颈椎病前路手术方式选择策略与进展

陈兴棣

广西玉林市第二人民医院 537000

颈椎病(Cervical sopndylosis)是一种临床上极为常见的疾病，也是一种典型的骨科病症，该疾病的发生率非常高，一旦患病，患者的生活质量会受到严重的影响，病情严重的患者，甚至影响患者的脊椎功能，应给予重点关注[1]。颈椎病的发病机制尚无明确说法，目前认为其发病与患者的工作以及生活习惯有较大关系，主要包括发病前颈部劳累病史、缺少运动锻炼、长时间使用电脑、长时间伏案工作、需要经常开车、工作中经常重复某一固定动作、在风湿环境中工作、长时间使用手机、睡眠时枕头过高或过低等[2]。颈椎病患者临床症状主要为眩晕、头痛、位置性眩晕、恶心、呕吐、猝倒、视物不清、持物落地等，发作时间通常为晨起、过度劳累、姿势不对、寒冷刺激等[3]。临床上，针对该疾病的治疗，药物治疗的效果不甚理想，随着临床研究的不断深入，手术治疗越来越被重视，且效果显著。近年来，因为生物力学、显微技术等的发展，颈椎病手术方式不断出新，手术治疗效果也有了较大提升。当前，临床治疗颈椎病的常用术式主要为后路椎板成形椎管扩大术、椎板切除术、前路椎间盘切除融合术、椎体次全切除融合术等，不同术式的适应证不同，其治疗效果也存在一定的差异性。本研究就颈椎病前路手术方式的选择策略及临床应用进展进行总结与分析。

1 颈椎病前路手术的优势

颈椎病手术分为前路手术和后路手术两大类，究竟选择哪种手术入路方式至今仍有争议。就前路手术而言，其优势主要体现在于：(1)符合颈椎病的病理生理特征；(2)可直接清理致压物，且允许在椎间隙中进行植骨融合操作以及置入人工材料；(3)术中与术后的并发症发生率均较低[4]。

后路手术属于间接减压手术，其长期疗效较前路手术差，减压槽出现边缘继发压迫、C5神经根病等不良情况较为多见[5]。与后路手术相比，前路手术的安全性较高，且术后出现置骨坍塌、不融合等情况较为少见。另外，综合近几年的研究趋势，前路手术的临床应用前景似乎更高。

2 颈椎病前路手术的选择原则

颈椎病前路手术的选择应遵照以下几点原则：(1)术前应进行病例筛查，积极完善相关检查，包括病人的全身状况、神经功能评估以及影像学检查等；(2)手术减压的基本原则为：以最安全、最轻微损伤的操作方式获得解除致压物的最佳疗效，确保脊髓与神经根获得有效减压；(3)最高效的减压方式是直接减压，哪里有压力就减压哪里；(4)明确植骨的重要性与必要性，任何坚强的内固定都无法与植骨的效果相提并论，骨性融合的力学稳定效果最佳；(5)不管应用哪种融合或内固定技术，均须分析病变特征及技术情况，确保符合生物力学特征[6]。

3 颈椎病前路融合性手术方式的选择

3.1 单纯植骨 国外研究学者最先运用颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，获得了一定的成效，由此推动了颈椎前路手术椎体固定术的临床应用。其手术操作步骤为：作左侧横向切口，经前路减压时用环踞切掉椎间盘软骨及部分终板骨组织，取三面皮质髂骨修剪成所需大小后植入已减压的椎间隙内。该术式虽可获得一定的治疗效果，但其缺点也显而易见，会导致椎间隙高度的丢失，进而引发颈椎生理曲度的变化，使颈椎肌肉出现劳损，邻近节段也因此可能出现退变。颈椎后凸的进行性加重通常会伴有不同程度的脊髓及神经根受压症状。因此，该术式的临床应用存在一定的局限性，目前基本不用。

3.2 前路椎间盘摘除融合术联合钛板内固定 前路椎间盘摘除融合术是临床治疗颈椎病的传统术式，以椎间盘突出为主要症状的颈椎病，无效行后路椎板减压，都可直接选择该术式。前路椎间盘摘除融合术联合钛板内固定的手术适应证为：椎间盘突出或骨赘等压迫神经根或脊髓而引发的神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病；因椎间盘退变而诱发的颈椎退变性后凸畸形，脊髓腹侧因此受压而诱发的脊髓型颈椎病，此类患者通常需要进行后凸畸形的矫正治疗；因椎间盘退变而引起的阶段性不稳定性椎动脉型颈椎病[7]。

前路椎间盘摘除融合术包括切除病变节段的椎间盘组织以及其上下软骨板、突入椎管的髓核组织、椎体后骨赘等，且在椎体间植骨以重建椎体间的稳定性。过去，植骨材料首选自体髂骨，后期同种异体骨、碳酸钙等人工植骨材料也先后被应用于颈椎病手术治疗中。近几年推出的椎间融合器具有极高的应用价值，能明显提升植骨的融骨率，同时还可保持椎间体的间隙高度，深得临床医师的青睐。

虽然单节段患者较少出现植入物坍塌的情况，但植入物吸收易导致节段性后凸，使得前路手术后是否有必要进行钛板固定存有争议。部分研究学者认为，钛板固定能够进一步提高植骨的融合率，但另一部分研究学者认为，单节段手术患者使用钛板固定与并不影响植骨的融合率，更有报道指出，不管是单节段还是多节段，均只需要进行融合手术即可，无须行钛板固定[8]。虽然前路椎间盘摘除融合术联合钛板内固定存在些许不足，但其生物力学稳定性较高，且可保持椎间体的高度，能够维持颈椎一体化前凸高度，可大大降低脊椎后凸的发生率以及植入物的位置偏移率。所以，综合分析认为，就算是单节病变，对于纤维环破裂伴发韧带撕裂、骨质疏松、术后融合时间久、植入物松动的患者而言，均可于前路椎间盘摘除融合术后进行钛板内固定[8]。

3.3 前路椎间盘切除与椎体次全切除术及椎体间融合钛板固定术 该术式是前路椎间盘摘除融合术的扩展，适应证为：因严重椎体后骨赘所致的节段性退变性椎管窄小，脊髓受压而引发的脊髓型颈椎病；孤立型后纵韧带骨化而诱发的脊髓局部受压；严重节段性退变性椎管窄小伴退变性后凸，必须行减压及后凸畸形矫正治疗者。手术切除区域包含上下节段的椎间盘、椎体后骨赘、中间的个别椎体，减压后需行椎体间植骨以重建稳定性，最后进行钛板内固定。植骨部分首选自体髂骨。钛网内填自体松质骨或同种异体骨也可获得较不错的融合效果[9]。

4 颈椎病前路非融合性手术方式的选择

颈椎病前路非融合性手术以椎间盘切除联合人工椎间盘置换术最为常见，其目的主要是切除病变的椎间盘，植入能够活动的人工椎间盘，以达到保留本节段运动能力、降低邻近节段椎间盘退变率的治疗效果。该术式最大的优势在于：实现减压的同时，能够保留病变节段的部分运动功能及颈椎活动度，可避免传统融合术所致的术后融合节段的运动功能障碍，能减轻手术对临近节段的影响。当前，临床上常用的人工椎间盘系统主要由复合材料所制，终板均为钛合金，表层凸起且呈微孔状，此材质有助于骨质的生长以及生物的固定。终板的人工髓核是高分子材料聚氨酯，其耐磨性高，同时也具有透膜性。该手术的适应证：单纯椎间盘突出诱发的神经根或脊髓受压，不伴有椎间隙狭小、局部后凸畸形或节段性不稳引起的病症[10]。有研究学者对行人工椎间盘置换术的患者进行为期2年的随访，结果显示，患者的异位骨化率为94.1%。由此认为，人工椎间盘置换术作为一项新技术，其临床应用时间较短，远期疗效有待进一步随访观察。

5 颈椎病前路联合手术方式的选择

对于1～2个节段病变患者，椎体次全切除前路钛板固定术可获得良好疗效。但对于超过2个节段病变的患者，椎体次全切除前路钛板固定术的疗效不佳，术后易出现移位，约占50%[11]。生物力学研究结果显示，椎体次全切除前路钛板固定术后出现移位的主要原因是支柱构造在超负荷下因稳定性丢失所致。值得一提的是，钛板固定还能有效降低植入物破裂、脱出等并发症。相关研究也表明，运用钛板固定的患者，采取屈曲位时，植入物的负载会大大降低；采取伸位时，植入物的负载则增加。

与椎体次全切除术联合单一长植入物融合固定术相比，多节段前路椎间盘摘除融合术的优势十分突出，具有极佳的固定效果，且移位的发生率极低，但同时也有不足，如增加骨融合面，易出现假关节。多个椎体的次全切除会严重影响颈椎的稳定性，但若植入的骨块较大，则手术难度会大大增加，且术后并发症发生率也因此提高。分节段减压植骨融合术的临床疗效更为显著，常用的联合术式为单椎体次全切除联合单间隙减压或多个单间隙减压。分节段减压植骨融合术在一定程度上降低了植骨块的长度，有助于植骨块的植入，且能有效保留颈椎的生理构造，大大增加了植骨的接触面，因此其稳定性更佳，术后并发症也相对减少[12]。多节段颈椎病常存在诱发症状的关键性病变节段，单纯行关键性病变节段的减压，基本上可缓解症状，但采取分节段减压植骨融合术治疗，颈椎的融合节段则可大大减少。

颈椎病是一种临床上常见的疾病，近年来随着生活方式和习惯的改变，该疾病的发病率逐年上升，已成为影响我国居民生活质量的常见疾病，并且呈低龄化趋势，应给予重点关注。针对该疾病的治疗，不同的方法疗效有所不同，前路手术在治疗颈椎病中的应用效果显著，值得临床推行。