老年抑郁症发病机制及非药物治疗研究进展

张中伟

天津市复员退伍军人精神病疗养院二病区 301600

老年抑郁症属于精神障碍类疾病，且患者年龄在60周岁以上，不仅影响患者的晚年生活质量，有些患者不能忍受抑郁症甚至出现自杀行为。其临床特征主要表现为，持续的心情低落、焦虑以及行动迟缓、身体不适，且不能归结为器官病理性疾病。目前对老年抑郁症的病因研究较多，但其病因较为复杂，尚未完全知晓。为给临床治疗和诊断提供依据和参考，特将国内外对老年抑郁症的发病机制和非药物治疗研究进展做一综述。

1 发病机制

1.1 血管损伤 相关研究表明，脑血管类疾病与老年抑郁症存在一定的相关性，杨志进[1]研究显示脑血管疾病为老年抑郁症的诱导因素。微血管的损害可引起老年患者认知功能障碍，其主要存在于新皮质、丘脑以及基底核内，目前医学界存在一种看法，认为血液低灌注于脑部情感和认知区域，血管损坏会造成认知功能障碍和影响维持皮质层功能完整性蛋白质的合成，所以血管损伤直接导致神经受损、神经递质代谢异常。脑部血流量减少会导致脑局部功能发生损坏，血流量受神经元、神经递质和血管系统的综合调节影响。对老年抑郁症患者研究发现，其血管调节处于异常状态，多数患者脑血管疾病非常显著，血管疾病导致血流速度降低，血管正常的舒张收缩反应降低，减少的血流量损坏患者的情感认知功能，严重者会出现缺血性脑损伤。冉玉华[2]等研究提示，神经血管单元的功能紊乱直接参与各种精神疾病的发生和发展。

1.2 炎症损伤 细胞介质和炎症损伤是影响老年抑郁症的重要因素，研究发现血浆中高浓度的白细胞介素6和1α与老年抑郁症的高发病率有关。老年抑郁症患者体内血小板中的糖原合酶激酶3β显著升高，而糖原合酶激酶又直接参与人体的抗炎症过程，调控人体的炎症反应，所以老年抑郁症患者体内存在炎症损伤。老年人在衰老的过程中，免疫功能逐渐下降，外周免疫活性提高，中枢神经系统转换成促炎状态，老年抑郁症患者外周促炎细胞因子显著升高。炎症状态反应老年患者的认知状态，包括记忆力、执行力和反应速度等。NLRP3炎症小体是在人体免疫系统中起到至关重要作用，邢梦娟等[3]研究发现抑郁症患者外周血单核细胞中NLRP3明显高于健康人，患者接受治疗过程中，这些炎症因子又逐渐降低，提示抑郁症患者与NLRP3存在密切的联系。

1.3 神经递质改变 老年患者年龄增加，体内调节情绪的中枢神经递质也会发生改变，如多巴胺、谷氨酸、促肾上腺皮质激素等，这些神经递质的改变与抑郁症的形成存在直接关系。解瑞宁等[4]研究抑郁症患者的血液成分，发现5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸水平明显低于健康人群，提示大脑神经递质水平的改变与抑郁症存在联系。5-羟色胺是下丘脑和脑垂体腺中的神经递质，与人的情绪和行为有关。大量研究发现，抑郁症的发生与5-羟色胺的含量有关，含量高时，人会感到兴奋，含量低时，人会感到抑郁焦虑。去甲肾上腺素能调节人的睡眠、情感和注意力。李显等[5]通过对老年抑郁与脑类单胺类神经递质的关系研究，发现使用耗竭5-羟色胺、去甲肾上腺素的药物，可诱导抑郁发生，提高脑内5-羟色胺可以治疗抑郁症。

1.4 脑白质病变 通过CT观察患者脑白质病变表现为脑白质疏松，尤其是老年抑郁症患者，其脑白质疏松更为明显，患者额叶和中脑区的白质纤维的完整性较正常人受损严重。研究发现，脑白质疏松越严重，抑郁量表评分越高。脑白质疏松形成后，对脑区各功能的正常连通产生影响。如额叶和杏仁核区域负责情感调节，受损后连通性减弱；背外额前皮质和背前扣带质负责行为表现，受损后连通性减弱；皮质核束属于第二级神经元，受损后影响感觉冲动的上行传导。脑白质病变引起的各功能区域连接性异常，直接诱导抑郁症的形成。丛伟等[6]对125例脑白质疏松患者研究做脑白质疏松与抑郁症关系研究，结果显示脑白质疏松是抑郁症的独立危险因素，且抑郁评分随着脑白质疏松的严重程度逐渐升高。

2 非药物治疗方法

2.1 神志疗法 神志疗法是指患者对自己的精神、思维和意识的自我调节和转变的过程，改变错误和消极的思维和意识。主要可分为三点：(1)内心需克制，克制自己的欲望，尤其是自己的私欲，需求越多，欲望越强烈，神志得不到调养。人生在世做到豁达开朗，内心敞亮，性格开朗，有益于全身心的健康。(2)万事知足，知足者常乐，内心世界自然健康，心情会愉悦舒畅，抑郁症状自然会得到减轻。(3)改变错误的思维方式，客观地分析事物，不要带有个人感情色彩，处事态度乐观向上，以积极健康的态度去处理和解决问题。换位思考可能会得到不同的结论，心情也会随着改变，心情不同抑郁症状自然会得到改善。

2.2 音乐疗法 音乐是有规律的声波，声波通过有节奏的变化传到人的耳朵，直接作用于人的大脑皮质，脑部接收到音乐后，脑部丘脑下部对音乐会做出应激反应，并分泌出相应的激素，激素作用于人体可调节血液循环以及胃肠道蠕动，促进新陈代谢，人的情绪体验和机能会随着改变。轻松愉悦的音乐会使老年抑郁症患者放松心态，改变抑郁状态[7]。陈建荣[8]将72例抑郁症患者均分为对照组和观察组，对照组采用药物治疗，观察组采用五行音乐法治疗，观察组HAMD、TESS评分均低于对照组，表明五行音乐法疗效显著高于药物治疗。

2.3 心理疗法 心理疗法又可分为三种：(1)认知心理疗法，是在全面评估患者病情的基础上，科学制定认知心理治疗方法，揭示患者错误的认知，循序渐进地改变患者的错误认知，鼓励患者将认知内容表达出来，协助体验正确的认知，通过分析错误和正确的认知，患者会逐渐接受正确的认知，抑郁情绪也会得到相应缓解。谢同英等[9]对老年抑郁症患者采取认知心理疗法，结果显示能够减轻患者抑郁，提高临床疗效；(2)支持心理疗法，以心理动力学为理论依据，通过讲解、支持和倾听患者的心理想法，鼓励患者说出自己心中所想，提升其战胜疾病的信心，在提升自我管理和约束能力的同时，降低不良情绪。刘迎丽等[10]通过支持性心理疗法，老年抑郁症患者的总体健康、心理功能、情感职能均得到显著提升，HAMD、HAMA评分及SF-36显著降低；(3)团体心理疗法，是指将年龄相仿的老年抑郁症患者组成一个小的团体，成员之间相互学习和鼓励，促进彼此的了解和自我的发展。团体的成员数控制在10～12人为佳，2次/d，约30min/次。金虹[11]对抑郁症患者采取中医团体心理干预，在团体中用五行相克的情绪调理，充分利用中医心理治疗理念，具有省时省力、效果显著之功效。

2.4 电休克治疗(ECT) ECT是以一定量电流刺激患者头部，使其全身抽搐，达到缓解临床症状的治疗效果。研究表明，ECT可显著改善重度抑郁症患者的脑功能连接，在治疗药物耐受性抑郁症、老年抑郁症方面疗效显著，可作为木僵拒食、有自杀倾向等重型抑郁症及难治性抑郁症患者的首选治疗方法[12-15]。van Eijndhoven等[16]采用ECT治疗难治性抑郁症，治疗前后的脑影像与正常对照比较，发现ECT治疗前患者全脑皮层厚度脑影像与正常对照组比较差异无显著性；而ECT治疗后，与正常对照比较，脑影像显示患者左颞极、右侧岛叶的脑皮层厚度明显增加，且汉密尔顿抑郁评分与治疗前相比显著下降，平均降低57%。Tendolkar等[17]发现ECT可增加难治性抑郁症患者双侧海马体积，减轻汉密尔顿抑郁症状严重程度。ECT合并药物治疗起效更快，与单用药物相比，可明显提升痊愈率，采用维持性剂量还可预防抑郁症复发。但ECT治疗抑郁症还有较大的临床争议，有人认为其治疗无效且伤害大脑，导致很多患者在治疗时拒绝采用ECT治疗方案。Sartorius等[18]认为，ECT治疗方案可导致患者认知功能障碍，表现为部分记忆丧失。Devanand等[19]对ECT治疗方案对老年抑郁症患者认识功能方面进行了综合研究表明，ECT治疗方案对老年患者认知行为影响尚不能做出定论，建议临床治疗老年抑郁症，在ECT使用前期、中期以及后期，最好做一简短行为测试，以便今后临床对ECT治疗老年认知行为影响做进一步的深入研究。

综上所述，老年抑郁症是一种生理性、心理性疾病，已逐渐上升为社会性问题，近年来对其致病高危因素、致病机理和治疗方法的研究取得显著进展。发病原因与患者的年龄、个人性格、基础疾病及营养状况有关[20-21]。发病机制主要与患者的血管损伤、炎症损伤、神经递质改变和脑白质病变有关。治疗方法中，除了药物治疗，非药物治疗方法显著，主要包括神志疗法、ECT、音乐疗法和心理疗法。