泪道塞置入术治疗干眼症患者的临床研究进展

侯宁

天津市黄河医院眼科 （天津 300100）

干眼症又称角结膜干燥症，是一种以泪液质或量异常或动力学异常为特征的眼部疾病。该病具体表现为眼睛干涩和异物感，并伴有烧灼感、痒感、畏光、充血等症状，严重时可造成角结膜病变，影响患者视力［1］。因此，早期有效治疗干眼症患者至关重要。泪道塞置入术通过部分封闭泪液排出管道，以增加眼表面的自然泪液，进而缓解干眼症状，最早泪道塞置入手术中使用的泪道塞具有可降解性，但大多用于重度干眼症患者的治疗。随着医学技术的发展，临床上不断推出各种新的泪道塞，使泪道塞置入术的适用范围逐渐拓宽，然而各种并发症也相继出现，影响手术疗效，引起临床眼科医师的高度重视［2］。现对泪道塞置入术治疗干眼症患者的临床研究进展进行如下综述。

1 泪道塞种类及特性

泪道塞是指可成形材料制成的塞子，置于泪道系统中用于阻塞眼表面泪液流出。根据泪道塞能否降解分为可吸收性和不可吸收两大类。

1.1 可吸收泪道塞

可吸收泪道塞的制作材料包括明胶、肠线、羟丙基纤维素等，维持时间通常为3～6个月。目前，临床使用的可吸收泪道塞主要有3种，即EXTEND可吸收合成泪道塞 （EASI）、VisiPlug泪道塞和ASIS泪点栓。据临床试验表明，对轻中度水液缺乏性干眼症患者采用EXTEND可吸收合成泪道塞进行泪道栓塞治疗，能明显减轻患者干眼症状，有效改善泪液的质和量，减少人工泪液点眼次数，且安全性较高，但只适用于短期内治疗［3］。姜洋等［4］研究证实，准分子激光原位角膜磨镶术后干眼患者采用Visi Plug泪道塞栓治疗，能有效增加患者眼表面泪液量，缓解干眼症状。

近年来，随着医学研究的不断深入，发现了两种特殊材料可作为可吸收泪道塞。（1）纤维蛋白胶，又称纤维蛋白粘合剂，是一种生物蛋白制剂，主要成分是纤维蛋白和凝血酶，具有一定止血和粘合作用，且对机体不会产生毒副作用，目前已广泛应用于外科手术中，并取得显著效果。（2）羊膜，羊膜是胎盘的最内层组织，可促进上皮愈合，抑制结缔组织增殖和瘢痕形成及减轻炎症反应，主要应用于眼表疾病急性炎性期和瘢痕期治疗、重症眼部烧伤早期治疗。据动物实验发现，纤维蛋白胶羊膜棒能够治疗去势雄兔干眼症，延缓疾病进展［5］。如能将其应用于临床干眼症患者的治疗，可控制泪小管炎等并发症的发生风险，但仍需进一步临床验证。

1.2 不可吸收泪道塞

不可吸收泪道塞的制作材料包括硅酮、羟乙基甲基丙烯酸、聚乙烯及亲水性丙烯酸等，以达到长期阻塞泪道的目的。Freeman式泪点塞、Herrick泪小管塞和Smart Plug泪小管塞是现阶段临床主要使用的不可吸收泪道塞，主要优缺点：（1）Freeman式泪点塞置于泪点开口表面处，其优点是具有可视性，便于观察有无不良反应，可及时取出；缺点是容易暴露和移位，且形成潜在的感染源。（2）Herrick泪小管塞和Smart Plug泪小管塞均置于泪小管内，优点是无暴露，不会引起眼表刺激，且不易取出；缺点是如患者干眼症状复发，则无法明确复发原因。邓显峰等［6］研究中，将不可吸收的泪道塞通过下泪点置入28例中度干眼症患者的双眼内，3周后，观察患者干眼症状。结果发现，泪小点栓塞术能缓解中度干眼症患者临床症状。同时相关研究发现，Smart Plug泪小管塞治疗水液缺乏型干眼症患者疗效确切，能在一定程度上缓解干眼症状［7］。

2 泪道塞置入术的适应证和禁忌证

2.1 适应证

目前，各种原因引起的干眼症是泪道塞置入术的主要指征，包括屈光手术后的干眼症、沙眼、糖尿病型角膜病等。

2.2 禁忌证

对泪道塞的制作材料过敏；鼻泪道感染；既往使用泪道塞有不良反应；泪点外翻；先天性鼻泪引流通路闭塞。有研究认为，泪道塞可延长泪液和药物潜在毒性成分与眼表的接触，故不适用于炎性干眼症患者［8］。但在临床工作中如干眼症患者存在眼表炎性疾病，需在泪道塞置入术前应先采取抗炎治疗，以减少炎症介质。

3 泪道塞置入术的方法

3.1 放置前检查

泪道塞放置前应根据患者主观感受和客观检查评估干眼症状的严重程度，其中常用的客观检查包括眼表染色、Schirmer氏泪液试验和泪膜破裂时间等。周一龙和马进［9］研究指出，如眼表染色阳性，且Schirmer氏泪液试验≤5 mm／5 min，则考虑行泪道塞置入术。

3.2 置入前准备和置入方法

泪道塞置入术前，医师应从多方面考虑，包括泪道塞的选择、泪道塞的大小、麻醉方式、置入部位。目前通常选择Freeman式泪点塞，且泪道塞置入术仅需表面麻醉。魏庆华和王延召［10］研究指出，泪道塞的置入部位和大小应根据患者的实际情况进行判断，且置入方法需按照选择的泪道塞特点进行操作。

4 泪道塞置入术并发症

随着泪道塞置入术的应用越来越广泛，关于术后各种并发症的报道也相继增多，常见主要有泪溢、眼表不适、泪道塞移位和挤出、感染等。

4.1 泪溢和异物感

泪溢作为泪道塞置入术后并发症之一，具有较高的发生率。调查发现，203例泪道塞置入术患者中约有6%的患者出现泪溢，约有2%的患者因塞子与周围组织摩擦出现眼表不适，如异物感、眼痒感等［11］。

4.2 泪道塞移位和脱出

据研究报道，干眼症患者经泪道塞置入术治疗后虽能明显改善干眼症状，但一段时间后症状会突然加重，主要是由泪道塞发生移位和脱出所致，其发生率分别为10．3%和20．5%［12］。分析其发生原因可能与泪道塞的大小不合适、塞子设计不合理、操作不规范、机械性摩擦等因素有关。但随着研究的深入，发现轻度泪点化脓性肉芽肿也会造成泪道塞部分移位，而重症患者会导致泪道塞完全脱出［13］。因此，临床工作中一旦发生泪道塞移位，应立即采取加压冲洗取出泪道塞，必要时利用超声波定位，取出后确定移位原因并重新更换适宜的泪道塞。

4.3 继发性泪小管炎

继发性泪小管炎是泪道塞置入术后严重并发症之一，主要是由异物刺激和细菌感染所致。王德贵和姚勇［14］研究中，对2011—2016年门诊确诊的水液缺乏型干眼患者300例（600眼）采用Smart plug泪小管塞治疗，随访3年观察患者术后临床并发症发生情况，结果发现，有3例患者 （3眼）术后发生继发性泪小管炎，发生率为0．5%，但通过取出泪小管塞和局部抗生素滴眼治疗后，炎症反应均得以控制。故水液缺乏型干眼症患者经Smart plug泪小管塞治疗后能缓解症状，但应重视Smart plug泪小管塞置入术后的长期并发症，做好病情观察和健康指导。

5 泪道塞取出的指征和方法

泪道塞置入术后一旦发生严重并发症或患者无法耐受泪道塞时，应尽快取出泪道塞，其中可吸收泪道塞往往在2周内降解，故无须取出。而对维持时间较长的可吸收泪小管塞可采取泪小管冲洗法将塞子取出，但据相关研究指出，采取泪小管冲洗时可能会造成塞子滑入泪道深处，长期刺激泪小管和泪囊，进而引发泪小管炎和泪囊炎［15］。因此，行泪小管冲洗时应在内窥镜的辅助下进行操作，如操作不成功，应及时采取泪小管切开塞子取出术等手术干预。

6 小结

泪道塞置入术治疗干眼症患者疗效显著，能有效缓解干眼症状，尤其是各种新型泪道塞不断开发和完善，其适应证也逐渐放宽，一定程度上提高干眼症患者生命质量。但临床实践工作中，应准确评估患者实际情况，选择合适的泪道塞，规范术中操作，术后严密观察和定期随访，以减少并发症的发生，提高治疗效果。