帕金森病患者认知功能障碍及相关影响因素

宋佳鑫 孙雪滢 马莉 卢丽丽 樊开阳 王兆京 王玉莹 王翠

(大连医科大学 1附属大连市中心医院，辽宁 大连 116033；2公共卫生学院)

帕金森病(PD)是一种慢性神经变性性疾病，其特征在于多巴胺能神经元的逐渐变性缺失。PD病理生理机制仍不清楚，线粒体功能障碍、蛋白质聚集异常、神经炎症增加和脑葡萄糖代谢受损都有可能是其关键发病机制。PD主要临床表现为静止性震颤、麻痹、肌肉僵直、运动弛缓和姿势步态异常等运动症状。研究结果表明，非运动症状的出现也会加重PD进展，主要包括认知障碍、焦虑、睡眠障碍、抑郁、便秘等〔1〕。 在新诊断的个体中，轻度认知功能障碍的患病率接近30%，痴呆越来越被认为是PD几乎不可避免的结果〔2〕，且严重影响患者的生命质量。本研究探讨PD患者认知功能障碍的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年3月到2017年4月大连市中心医院神经内科接收的PD患者80例，经专家临床检查与问诊，且根据蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分分为认知障碍组51例和非认知障碍组29例。其中男40例，女40例；年龄平均(66.82±7.650)岁。曾从事过农业工作者33例；非农业工作者47例。家庭人口数量<2人的患者57例、≥2人23例。纳入标准：①病人参与问卷调查都是自愿的，并签订知情同意书；②均符合英国帕金森协会脑库标准中对PD的诊断〔3〕；③年龄在40岁以上。排除标准：①脑血管疾病而导致PD，且无精神障碍及人格分裂患者；②反复脑卒中史，帕金森样症状阶梯性加重；③反复头部外伤史或明确脑炎病史；④帕金森叠加综合征，如多系统萎缩(MSA)、进行性核上性麻痹(PSP)、皮层基底节变性(CBGD)、路易体痴呆(DLB)等。

1.2资料采集 对PD患者人口学特征进行收集，包括性别、年龄、文化程度、病程、吸烟饮酒史、家庭情况、既往工作情况等。

1.3调查工具 (1)应用MOCA对认知情况进行评估〔4〕，总分为30分，文化程度在初中及以下的患者在得分基础上加1分，总分<26分为存在认知障碍，总分≥26分为正常认知。(2)采用蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)进行抑郁状态评价，MADRS≥12分为抑郁状态。(3)采用统一PD评分量表(UPDRS)第2部分(UPDRSⅡ)对日常生活质量进行评估，第3部分(UPDRSⅢ)对日常运动功能进行评估，患者评分越高，日常生活质量越差。(4)应用匹兹堡睡眠质量指数量表对睡眠质量进行分析，得分越高，睡眠质量越差。(5)采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期(1～5期)对病情评估，H-Y ≤1.5 期为轻度，>1.5期为中重度。(6)生化指标，包括总胆红素、尿酸、尿素氮、同型半胱氨酸、葡萄糖、天冬氨酸、苯丙氨酸、肌酐、总胆固醇等。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件包进行t、χ2检验和方差分析及多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同特征PD患者认知功能障碍发生率 PD患者伴发认知功能障碍发生率为63.75%。两组在年龄和是否从事过农业性质工作上有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般情况〔n(%)〕

2.2PD患者MOCA得分及相关因素 认知障碍组和非认知障碍组中，文化程度越高，MOCA分数也越高(P<0.05)。认知障碍组家庭人数<2人的患者MOCA分数显著高于家庭人数≥2人的患者(P=0.012)。两组没有从事过农业劳动的患者MOCA分数明显高于从事过农业劳动的患者(P=0.023)。在总体得分中，随着MADRS抑郁分数的增高，MOCA得分逐渐减少(P=0.020)。认知障碍组UPDRSⅡ(P=0.006)、UPDRSⅢ(P=0.003)和H-Y分期MOCA得分差异显著(P=0.025)，都随着分数的增加，MOCA得分逐渐减少。而收入、婚姻情况、吸烟、饮茶、饮酒、睡眠等因素，均没有显著差异。总体得分中，年龄有显著差异(P=0.019)，文化程度差异显著(P=0.026)；UPDRSⅡ、UPDRSⅢ和H-Y分期有显著差异(P=0.033，P=0.002，P=0.025)。见表2。

表2 MOCA得分状况及相关因素分析

2.3PD患者认知功能障碍多因素Logistic回归分析 以患者是否发生认知功能障碍为因变量，以单因素分析中P<0.05的指标和实验室指标作为自变量纳入多因素 Logistic 回归模型，病程(P=0.019)、MADRS 评分得分(P=0.042)、尿素氮(P=0.044)、葡萄糖(P=0.049)是 PD 患者发生认知功能障碍的独立危险因素；而文化程度(P=0.025)是一个保护因素。见表3。

表3 PD患者认知功能障碍多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PD是临床常见的神经变性性疾病，核心症状为运动迟缓、肌强直、静止性震颤等运动症状，同时伴一系列非运动症状(NMS)，如认知功能障碍、嗅觉障碍、睡眠障碍等，可发生于PD的任何阶段。

PD主要的病理特征为黑质多巴胺能神经元的变性丢失及胞质内嗜酸性包涵体——路易小体的形成〔5〕，然而PD伴认知功能障碍的病理生理机制尚未完全明确，多数认为是多种因素共同作用的结果。既往有学者对PD患者进行尸体解剖，发现脑组织α-突触核蛋白(Syn)沉积部位与病情严重程度有关。α-Syn沉积于大脑皮质影响皮质神经元功能时即表现出认知功能障碍，皮质下神经核团投射至纹状体、边缘系统、中脑皮质的神经纤维缺失时也可导致认知功能障碍。故认为PD认知功能障碍与多种神经化学和神经病理学机制有关〔6〕。

PD患者伴认知功能障碍的相关危险因素研究主要集中在性别、年龄、文化程度、病程、病情的严重程度等方面〔7〕。本研究结果显示，PD患者认知障碍与年龄、文化程度、病程有关。曾从事农业的患者由于工作性质的原因，接触新鲜事物的途径少，更多的是体力劳动，所以脑神经细胞经常处于不活跃状态，新皮质突触密度减少，认知功能降低〔8〕。且从事农业工作的患者更有机会暴露于杀虫剂的环境中，某些杀虫剂抑制中脑神经元泛素、蛋白酶体系统，导致多巴胺能神经元损害，所以从事过农业工作的患者不能排除外环境因素在PD发病中的作用，造成认知功能降低。本研究结果提示认知障碍与疾病严重程度相关，并且认知障碍严重程度影响PD患者的生活质量。

高葡萄糖水平是PD认知障碍一个独立危险因素，可能是因为颞叶皮质主要功能与听觉、语言和记忆有关，Ko等〔9〕研究得出，颞区参与和海马的萎缩与PD认知障碍有关，海马活动的减少，多巴胺受体可用性降低，可能反映了PD代偿机制，这可能与PD认知障碍有关。而彭磊等〔10〕研究发现，在PD晚期，黑质纹状体多巴胺含量明显降低，而在长期高葡萄糖的情况下，细胞内多巴胺含量会减少。所以葡萄糖水平增加可能会导致PD患者认知功能障碍。谢冰等〔11〕研究认知功能障碍患者是否存在早期肾功能改变时发现，早期认知障碍患者血清和尿液β2-微球蛋白(MG)及尿液微量白蛋白(mALB)水平明显升高，而这两项指标均是检查肾功能的敏感指标。尿素氮是检查肾功能的一个常用指标，本文显示，尿素氮是PD认知功能障碍的独立危险因素，由于样本数量有限，结果难免有偏倚，尚需要深入研究。

综上，PD患者认知障碍发生率较高；文化程度越低、病程长、抑郁程度重、尿素氮和葡萄糖指标升高会影响PD患者的认知功能。