不同置换方式治疗老年移位型股骨颈骨折的中期疗效及生存质量

范建波 崔胜宇 逸弘 朱新辉 刘巍

(南通市第一人民医院 南通大学第二附属医院骨科，江苏 南通 226001)

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，多并有骨质酥松，股骨颈基底部至股骨头颈交界处的髋部为骨折好发部位。股骨颈骨折后易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症〔1〕。手术治疗是股骨颈骨折常规治疗方式，目前常用的手术方式有经皮空心加压螺钉内固定、人工髋关节置换。内固定存在松动、断裂风险，而且易发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症，术后无法早期下地行走，但其可保留股骨头。随着人工关节置换技术和材料的发展，髋关节置换术已经成为老年移位型股骨颈骨折的首选治疗方法〔2〕。但关于选取全髋关节置换术还是人工双极股骨头置换术目前尚无统一标准，存在较大争议。本研究旨在探究不同置换方式在老年移位型股骨颈骨折治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2009年7月至2012年7月于南通市第一人民医院骨科手术治疗的老年移位型股骨颈骨折69例患者基本情况及随访结果，按照置换方式不同分为全髋关节置换术组(观察组)，人工双极股骨头置换术组(对照组)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入和排除标准〔3，4〕纳入标准：①均符合手术适应证;②均为单侧髋关节病变；③均为初次手术；④年龄65～80岁；⑤体重指数(BMI)<30 kg/m2；⑥患者及其家属均知情，并签署知情同意书。排除标准：①皮肤病者或术区皮肤条件较差；②股骨颈、股骨偏心距较短；③髋关节内收、外旋及伸直功能受限者；④罹患其他严重的器质性内科疾病病例⑤研究期间出现其他严重并发症或意外情况者；⑥自动退出本研究者及死亡等原因失访者。

1.3方法 术前根据影像学检查结果选取合适的假体种类和型号，并制定合适的手术方案，手术均有同一组医师操作完成，均采用硬膜外麻醉，侧卧位，髋后侧入路，逐层切开分离皮肤、皮下组织和阔肌膜张肌，将臀大肌钝性分离，切口外旋肌群，暴露关节囊；打开关节囊于小转子上方适当部位截骨，取出股骨头及其余游离骨块。对照组行人工双极股骨头置换术，股骨开髓，使用髓腔锉逐级试模，满意后置入与试模匹配的股骨假体；安装试模股骨头，复位检查假体位置及关节松紧程度，满意后将关节脱位置换与股骨头试模匹配的人工股骨头，重新复位。观察组患者行人工全髋关节置换术，清理髋臼，使用髋臼锉磨损至髋臼均匀渗血后试模；将试模匹配的人工髋臼以前倾15°及外翻45°植入，稳定牢固后，安装高交联聚乙烯内衬；之后手术步骤与对照组一致。两组患者术毕充分冲洗术区，放置引流，逐层关闭切口；常规应用广谱抗生素预防感染，低分子肝素预防血栓。保持患肢外展中立位，引流管术后6 h开放，术后24 h后视情况拔出，术后第2天在康复医师的指导下开始进行功能康复训练，并根据患者恢复情况确定下地时间。

1.4观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流、下床行走时间、住院时间及手术并发症(切口感染、肺部感染、假体脱位、下肢深静脉血栓等)，同时比较两组患者术前、术后1年、术后3年及术后5年简明健康调查问卷(SF-36)评分和髋关节功能Harris评分。SF-36量表评分〔5〕：主要包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和心理健康(MH)等8个维度，共计36条，总分为100分，评分越高，生存质量越好。Harris评分〔6〕包括疼痛、功能、活动范围3个方面，满分100分，分值与髋关节功能恢复情况成正比，其中Harris评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。Harris评分优良率=(优+良)/总人数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 对照组术中出血量、术后引流量均明显少于观察组，手术时间及下床行走时间均明显短于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2两组不同时间段Harris评分及SF-36量表评分比较 两组术前及术后1年Harris评分及SF-36量表评分无明显差异(P>0.05)；而术后第3年及术后第5年，观察组Harris评分及SF-36量表评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组不同时间Harris评分比较分)

表4 两组不同时间SF-36评分比较分)

2.3两组并发症及随访情况比较 对照组术后发生浅表切口感染1例、坠积性肺炎1例、下肢深静脉血栓2例；观察组坠积性肺炎2例，浅表切口感染1例；并发症发生率分别为9.75%、10.71%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经抗凝、清洁换药、预防性应用抗生素等支持对症治疗后均获得痊愈。对照组随访期间出现2例股骨假体下沉，1例髋臼磨损，均行人工全髋关节置换术；观察组出现2例假体后脱位，于麻醉下复位皮牵引固定2 w后，未再脱位。

3 讨 论

股骨颈骨折是老年人好发的骨折类型之一，其常因低暴力作用于髋部而导致骨折，其中移位性骨折最为复杂和严重，骨折复位难度最大〔7〕。老年人好发股骨颈骨折原因可能为〔8〕：①老年人普遍骨质疏松，骨强度较低；②股骨颈上区分布有较多的滋养血管孔，该部位生物力学结构较弱；③老年人髋周肌肉群发生退变，反应相对迟钝，不能有效的拮抗髋部有害受力。以往，空心加压螺钉内固定是股骨颈骨折的首选治疗方案，该手术要求尽早手术固定、解剖复位、保护血运等。但由于股骨颈骨折的特殊解剖结构和老年人特殊体质往往导致骨折不愈合或延期愈合，甚至发生股骨头坏死〔9〕。

人工关节置换术治疗股骨颈骨折可以从根本上解决骨折不愈合和股骨头缺血坏死等问题，避免了内固定治疗后长期卧床导致的压力性溃疡、坠积性肺炎、泌尿道感染等并发症〔10〕。研究显示〔11，12〕，人工双极股骨头置换术具有费用低、创伤小、术后恢复快等优点，但远期可出现髋臼磨损等特有并发症，假体存货时间相对较短，存在二次翻修的可能。此外，髋关节残余组织可能会导致术后疼痛持续存在。人工全髋关节置换术中，人工股骨头与髋臼假体为完全匹配，且有聚乙烯垫片增加抗磨损能力和软性固定，人工双极股骨头置换术的人工股骨头与本体髋臼不完全匹配，因此可能对髋臼负重区产生不恰当的应力。本研究中对照组3例患者出现髋臼磨损或假体下沉情况，考虑为上述原因所致。但人工全髋关节置换术手术时间相对较长、创伤相对较大、费用相对较高，存在患者术后恢复较慢情况。

本研究结果表明人工双极股骨头置换术较人工全髋关节置换术创伤小、恢复快；人工全髋关节置换及人工双极股骨头置换术在术后早期均可获得良好的关节功能，生活质量均可得到明显改善。通过关节活动磨损，人工双极股骨头置换术后患者功能及生活质量在3年时可达到最为理想的状态，但之后可能会因为关节磨损和患者本身问题导致关节功能及生活质量下降；而人工全髋关节置换术后3年时关节功能及生活质量基本维持稳定，两者在中期疗效上存在明显差异。本研究结果表明两种术式均可获得满意的假体位置。理想的假体位置是预防人工髋关节脱位的关键，有研究报道显示〔13〕，髋臼假体外展角的理想范围应在40°～50°，前倾角的理想范围应在10°～25°，其中前倾角更为重要，该角度过大易发生前脱位，角度过小易发生后脱位。此外，人工全髋关节置换术后发生2例关节后脱位，上述两例患者分析术后影像学发现均存在前倾角过小。

综上所述，两种手术各有优缺点，可分别应用于不同病情的患者。人工双极股骨头置换术手术创伤小、操作简单、手术时间短、术中出血量和术后引流量少、术后恢复快，可获得满意早期功能和生活质量；但随着随访的深入其关节功能及但其远期功能恢复在术后3年后会逐渐下降。因此该手术适用于预期生存期限<3年或全身状态差、伤前活动量小、难以耐受较大手术者。人工全髋关节置换术可有效避免髋臼磨损问题，创伤相对较大，近期疗效与人工双极股骨头无明显差异，但中期疗效明显由于后者。因此，建议若可耐受手术、活动量大、预期生存期限>3年者均可采用人工全髋关节置换术。