不同途径彩色多普勒超声诊断子宫角部和输卵管间质部妊娠的价值分析

李媛媛，陈 静

(成都大学附属医院 超声科，四川 成都610000)

输卵管间质部妊娠为临床少见异位妊娠类型，其发病率较低，但症状出现晚，潜在风险大，极易出现致命性腹腔内大出血，在短时间内造成低血容量性休克症状，增加患者死亡风险[1]，且其与子宫角部妊娠早期临床表现相似，多有停经史、腹痛史，伴不规则阴道流血，但两者临床处理方式及妊娠结局存在较大差异[2]，因此对其早期诊断尤为重要。彩色多普勒超声是常用妇产科检查手段，禁忌证少，适应症广，可清晰显示盆腔及内器官全貌，常用筛查途径包括经腹部与经阴道腔内超声检查等，但部分女性因腹壁较厚，导致经腹部超声图像伴远场衰减，清晰度欠佳，或因膀胱充盈不足、肠胀气等因素导致微小病灶显示欠佳，图像分辨率差[3]。相对而言，经阴道超声探头频率较腹部高，且探头距靶区近，可免受膀胱充盈、腹壁厚度及肠道气体的影响，可更好显示子宫、卵巢、盆腔细胞结构，对后位子宫、卵巢内小占位较经腹部超声更清晰。但有学者表示，经阴道超声有效显示深度仅在12 cm内，对远场显示欠佳，无法显示较大盆腔占位全貌，需结合经腹部超声进行筛查，且不适宜于未婚、阴道感染及阴道畸形者[4]。基于此，为探讨不同途径彩色多普勒超声诊断子宫角部和输卵管间质部妊娠的临床价值，现对医院收治的120例患者的临床资料展开了回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料收集2015年4月-2017年5月医院收治的120例经手术证实为子宫角部或输卵管间质部妊娠患者的临床资料。所有患者均经手术病理证实为子宫角部妊娠或输卵管间质部妊娠；年龄≥20岁；临床表现为停经、不规则阴道流血，伴不同程度腹痛、坠胀感；实验室检查β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高，尿妊娠试验呈阳性或弱阳性；停经6-12周；入院后均完成经腹部、经阴道彩色多普勒超声检查；病例资料完整。其中子宫角部妊娠68例，输卵管间质部妊娠52例。输卵管间质部妊娠患者年龄21-38岁，平均(28.6±5.1)岁；其中初次妊娠22例，有人工流产史24例，剖宫产手术史16例；初次就诊停经时间34-84 d，平均(62.5±10.1)d；伴下腹痛40例，阴道不规则流血46例。子宫角部妊娠患者年龄20-39岁，平均(29.1±4.9)岁；其中初次妊娠24例，有人工流产史27例，剖宫产手术史17例；初次就诊停经时间34-86 d，平均(62.9±10.4)d；伴下腹痛46例，阴道不规则流血51例。所有子宫角部妊娠均经宫腔镜下人工流产术或腹腔镜、开腹手术证实；输卵管间质部妊娠均经部分输卵管切除术证实。

1.2方法所有患者入院后均完成经腹、经阴道及经腹联合经阴道彩色多普勒超声检查，同一患者均在行经腹部彩色多普勒检查后行经阴道彩色多普勒超声检查，采用美国GE公司LOGIQ 5 PRO型彩色多普勒超声诊断仪。①经腹部彩色多普勒超声检查。检查前嘱患者适度充盈膀胱，急诊扫查无尿时，经膀胱注射400 ml生理盐水，仰卧位，经腹部探查，探头频率3.5 MHz，探查子宫大小、形态、宫内状况、子宫内膜厚度、妊娠囊位置、双侧附件及盆腔情况，进行纵、横、斜等多切面扫查，灰阶超声重点探查子宫角部妊娠囊、输尿管妊娠囊或妊娠包块与周围肌层关系，观察子宫直肠凹是否存在积液等，彩色多普勒血流成像主要观察妊娠囊或妊娠包块周围及内部血流信号情况。②经阴道彩色多普勒超声检查。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头频率8.0 MHz，探头涂耦合剂，套一次性避孕套，探头置入阴道后穹窿部进行多方面、多角度探查，观察孕囊结构、附件状况、包块形态及回声特点及血流情况。

1.3图像分析选2名高资历超声科医师对彩色多普勒超声图像进行双盲阅片，两人意见不一时协商取相同意见，并记录所有患者声像图特征。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用构成比(%)表示，组间比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1子宫角部妊娠超声检出率

经手术病理确诊为子宫角部妊娠68例，经腹部超声定位确诊52例(76.47%)，7例笼统确诊为异位妊娠，未明确定位，5例误诊为输卵管间质部妊娠，4例漏诊；经阴道超声确诊62例(91.18%)，3例笼统确诊为异位妊娠，2例误诊为输卵管间质部妊娠，1例漏诊；经腹部+经阴道超声联合确诊67例(98.53%)，1例误诊为子宫角部妊娠。所有确诊病例均在超声指导下行人工流产术或腹腔镜、开腹手术终止妊娠。

2.2子宫角部妊娠超声声像图特点

子宫角部妊娠经腹部超声见横切子宫偏向单侧宫角部，其中40例位于左侧宫角，38例位于右侧宫角，内膜末端无回声，经阴道超声见子宫略增大，子宫内膜增厚，一侧宫角明显突出或稍微膨隆，张力大，妊娠囊位于圆韧带内侧，可见完整活胎或孕囊，呈圆形或类圆形，横切面孕囊与宫腔相同，纵切面紧靠宫底，孕囊周围见内膜包绕25例，距子宫最外侧浆膜层距离超过4.3 mm，肌层厚薄均匀，厚度3 mm；孕囊见一半内膜包绕29例，近宫腔侧见包绕内膜，仅子宫浆膜层仅见薄层子宫肌层包绕，包膜厚度不均，最薄处厚度为1 mm；孕囊周围无内膜包绕14例，但可见与子宫内膜相连，且有极薄子宫肌层包膜；孕囊周围均可见血流信号，以近宫腔侧最为明显，可探及动静脉血流频谱。

2.3输卵管间质部妊娠超声检出率

经手术病理确诊为输卵管间质部妊娠52例，经腹部超声定位确诊32例(61.54%)，4例误诊为可疑宫内孕，11例笼统诊断为异位妊娠，未明确定位，5例误诊为子宫角部妊娠；经阴道超声确诊39例(75.00%)，3例误诊为可疑宫内孕，7例笼统诊断为移位妊娠，3例误诊为子宫角部妊娠；经腹部+经阴道超声联合确诊43例(82.69%)，2例误诊为可疑宫内孕，5例笼统诊断为异位妊娠，2例误诊为子宫角部妊娠。所有确诊病例均在超声指导下行部分输卵管切除术。

2.4输卵管间质部妊娠超声声像图特点

经腹部超声见子宫角一侧偏大或膨出，经阴道超声见子宫略增大，孕囊位于圆韧带外侧额，横切面孕囊紧贴宫角外侧，与宫腔不连通，距宫腔最外侧超过1 cm，纵切面孕囊紧贴子宫底外缘，外侧均未见肌层显像。其中典型孕囊型17例，妊娠囊内可见明显卵黄囊，其中10例未见胎心、胎芽，周边肌层厚度不均，可见丰富血流信号；不典型孕囊型28例，未见胎芽及卵黄囊，其中10例孕囊突出宫外，包膜厚度为2-3 mm，且不完整，孕囊周边见明显丰富血流信号，其中24例近宫腔侧有丰富血流信号，17例伴少量盆腔积液；包块型7例，超声见子宫底部非对称，一侧宫角向外膨出，见不均匀回声，内部回声杂乱不均，且包膜不完整，周边见血流信号，其中5例合并子宫肌瘤，1例附件区伴黄体囊肿，包块周围均可探及动静脉血流频谱。

2.5子宫角部妊娠与输卵管间质部妊娠超声特点比较

输卵管间质部妊娠肌层完整所占比例低于子宫角部妊娠患者，其孕囊周围血流频谱阻力指数≥0.5所占比例高于子宫角部妊娠患者(P<0.05)，见表1。

表1 子宫角部妊娠与输卵管间质部妊娠超声特点比较[n(%)]

与子宫角部妊娠比较，*P<0.05.

2.6不同途径彩色多普勒超声诊断子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠准确率比较

三组诊断子宫角部妊娠、输卵管间质妊娠准确率比较差异有统计学意义(P<0.05)，经腹部+经阴道超声组与经阴道超声组诊断子宫角部妊娠准确率高于经腹部超声(P<0.05)，且经腹部+经阴道超声组诊断输卵管间质部妊娠准确率高于经腹部超声(P<0.05)，见表2。

表2 不同途径彩色多普勒超声诊断子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠准确率比较[n(%)]

与经腹部超声比较，*P<0.05；诊断子宫角部妊娠3组整体比较，χ2=17.15，P=0.000，分割比较，经腹部超声vs经阴道超声，χ2=5.42，P=0.020，经腹部超声vs经腹部+经阴道超声，χ2=15.13，P=0.000；经阴道超声vs经腹部+经阴道超声，χ2=3.77，P=0.052；诊断输卵管间质部妊娠3组整体比较，χ2=6.06，P=0.040，分割比较，经腹部超声vs经阴道超声，χ2=2.17，P=0.140，经腹部超声vs经腹部+经阴道超声，χ2=5.79，P=0.016；经阴道超声vs经腹部+经阴道超声，χ2=0.92，P=0.337.

3 讨论

输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中相对少见，发病率约占全部异位妊娠的3%，其孕囊多种植于途径子宫壁的输卵管间质区域[5]，在解剖上输卵管与子宫角部肌层为间质部，长度在1.1 cm左右，自子宫角处进入子宫，管壁由子宫肌层包绕，且该区域布满子宫及卵巢动脉，血流丰富，包块破裂可引起大出血[6]。且输卵管通过宫腔管道在间质部位置褶皱逐渐消失，绒毛数量越来越小，受精卵在该区域蠕动减弱，可能着床于此处，造成输卵管间质部妊娠，而若受精卵继续向宫腔蠕动，着床于宫角部，则形成子宫角部妊娠，由于解剖位置的特殊性，两者在临床上及诊断上通常较难鉴别[7]。但两者临床处理存在差异，子宫角部妊娠随胚胎的发育可能向宫腔内发展，若未出现早期流产，胚胎发育正常，孕囊周围所包绕子宫肌层组织正常，则妊娠可持续至自然分娩，但胎儿娩出后可能出现胎盘滞留，需人工行胎盘剥离处理[8,9]。而输卵管间质部妊娠且随胚胎发育不断向外扩展，最终引起包块破裂，导致腹腔内大出血，增加患者死亡风险，一般需建议行手术刮除处理，且子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠在流产刮宫方面同样存在差异，子宫角妊娠患者孕囊与宫腔连通，可刮出少量绒毛，但较难刮净，孕囊若自宫腔内生长可获足月胎儿，但产后出现胎盘滞留，若孕囊自外生长则可能破裂造成大出血[10]。而输卵管间质部与宫腔虽存在一侧裂隙相通，但刮诊时无法刮到胚胎或绒毛组织，胚胎逐渐向外发育，伴宫腔肌肉组织包绕，破裂较迟，易造成大出血，若未及时干预可能造成患者死亡[11]，因此必须重视子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠的鉴别诊断。

目前，随彩色多普勒超声成像技术的不断发展，经腹部超声与经阴道超声已成为妇产科最常用检查途径[12]，基于适用于所有要求进行盆腔筛查的女性，且其操作简单，禁忌症少，可清晰显示盆腔结构及内器官全貌，但对不同途径诊断子宫角部和输卵管间质部妊娠的价值尚存在一定的争议，部分认为经腹部超声受肠壁厚度、膀胱充盈、肠腔气体等干扰，对小占位病灶显示欠佳[13,14]。也有学者指出，经阴道超声可免受上述干扰，且距离靶器官近，可更好显示子宫、卵巢、盆腔细微结构，为异位妊娠诊断提供参考[15]。本研究中所有患者均接受经腹部、经阴道及经腹部联合经阴道超声检查，对不同途径彩色多普勒超声诊断子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠准确率进行比较发现，以经腹部+经阴道超声联合诊断子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠准确率最高，与毛庆华[16]结论相符，其中1例子宫角部妊娠经不同途径超声均误诊为输卵管间质部妊娠，考虑误诊原因可能为未能仔细观察孕囊包块肌层厚度情况及其与子宫内膜延续关系有关，而2例输卵管间质妊娠均误诊为子宫角部妊娠，分析原因可能为误诊病例妊娠囊与宫腔距离在10 mm内，二位超声对内膜是否相连难以准确判断有关。而部分患者均经经腹部超声笼统诊断为异位妊娠，未明确定位，术后确诊为子宫角部妊娠，考虑原因可能为患者在就诊时易出现妊娠囊破裂，伴盆腔内出血及血凝块形成，超声见低回声包块及腹腔积液，导致子宫角部位置显示不清，无法仔细辨认孕囊与肌层及内膜关系，导致误诊。此外，有部分病例误诊为可疑宫内孕，主要与患者停经时间短，且孕囊较小，直径低于5 mm有关。而总结两者声像图发现输卵管间质部妊娠肌层完整所占比例低于子宫角部妊娠患者，其孕囊周围血流频谱阻力指数≥0.5所占比例高于子宫角部妊娠患者，总结得出子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠存在以下特点：①子宫角妊娠其在子宫内膜消失或即将消失时超声可探及孕囊或包块与子宫内膜相连，周围有完整肌层包绕，而输卵管间质部妊娠患者孕囊或包块周边仅有间断性、薄层肌层包绕，且其内侧缘与宫腔内膜接近，但并非相延续的关系，距离在2-7 mm左右；②输卵管间质部妊娠包块周围一般均可探及丰富的血流信号，较子宫角部妊娠更为明显[17,18]；③输卵管间质部妊娠存在“间质线”，可见自宫角上方延伸至孕囊边界强回声。可将其作为子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠鉴别诊断的重要依据。

综上，经阴道彩色多普勒超声诊断子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠准确率高于经腹部超声，而两者联合对子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠鉴别诊断价值高于单项诊断，可将其作为子宫角部妊娠与输卵管间质妊娠鉴别诊断的有效手段。

作者简介：李媛媛(1981-),女,四川营山人、成都大学附属医院超声科主治医师，本科、研究方向医学超声。