宫颈腺样基底细胞癌11例病历总结及文献复习

李 毡,吕航航,王博蔚

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)

宫颈腺样基底细胞癌(ABC)是一种罕见的肿瘤，通常发生在绝经后妇女。组织形态特征为小类圆形细胞巢，由温和一致的基底样细胞组成，巢周栅栏状排列，部分巢中央有腺样结构，表面常伴随宫颈上皮内瘤变(CIN)。本文结合文献对宫颈ABC 的病理特征、免疫组化、鉴别诊断进行探讨。

1 临床资料

1.1一般资料收集2012-2017年吉大二院宫颈腺样基底细胞癌11例。11例患者年龄最大75岁，最小34岁，平均年龄61岁(见表1)。临床表现6例为绝经后不规则阴道流血，2例为接触性阴道出血，3例为体检发现宫颈病变。MRI1例宫颈改变，宫颈癌ⅠB期可能性大，双侧腹股沟及右侧髂血管走形区多发大小不等淋巴结显影；3例盆腔CT形态欠规整符合宫颈恶性肿瘤征象。宫颈液基薄层细胞学6例ASCUS，2例异性细胞，1例挖空细胞，1例重度炎症反应性细胞改变，1例CINⅢ级。HPV检测9例阳性，2例阴性。点活检：HISL/CINⅢ +HISL/CINⅢ累及腺体+不除外微小浸润6例，鳞状细胞癌(SCC)2例，原位癌、绒毛管状腺癌及慢性炎症各1例。

表1 一般资料(标号1-11分别代表各个病历)

注：AS-CUS不能明确意义的非典型上皮内病变，HISL高度上皮内病变。

1.2手术方式7例广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋

巴结清扫术(CINⅢ及CINⅢ累及腺体的病例有5例行术中锥切、送快速病理结果：3例伴有浸润癌，1例不除外浸润癌，1例为CINⅢ累及腺体，故手术范围扩大)，3例全子宫切除术+双侧附件切除术，1例全子宫切除术。

1.3术后病理镜检：ABC癌巢浸润深度2-10 mm，癌巢浸润宽度5-8 mm；其中SCC-ABC5例，CIN-ABC3例，透明细胞癌- ABC1例，绒毛管状腺癌- ABC1例，低分化癌合并- ABC 1例。从病变组织的病理学特征来看，11例患者均出现鳞化；5例伴有细胞水肿、炎细胞。1例为ⅡA2期行化疗及放疗，其余均为Ⅰ期无需后续治疗，随访无复发。免疫组化：11例P63、P16染色均为阳性；p63抗体在宫颈ABC癌巢中呈阴性(细胞核未见棕黄色)，但基底样细胞呈阳性(细胞核见棕黄色)；p16抗体合并病变、宫颈腺样基底细胞癌均呈弥漫强阳性(细胞质见棕黄色)。3例CIN-ABC Ki67阳性率10%-30%，其余8例Ki67阳性率均大于60%，肿瘤恶性程度越高，Ki67阳性率，见表2。单纯的ABC小巢或腺体模式排列的小而均匀的基底细胞。肿瘤细胞较小，多形核较少，核分裂象罕见。显微镜下，肿瘤有两个成分：(1)角化大细胞型SCC，其特征在于巢状肿瘤细胞具有多形性核和频繁的有丝分裂图像，并且角蛋白珠形成，(2)以小巢或腺体模式排列的小而均匀的基底细胞为特征的ABC。Ki-67免疫组织化学染色，显示在鳞状细胞癌组分中染色指数高于腺样基底组织癌组分。提示Ki67为细胞周期活动相关的指数。

表2 术后病理

2 讨论

子宫颈腺样基底细胞癌1966年首次被描述[1]。以前曾报道ABC与其他原位癌或浸润癌相关[2-6]，鳞状细胞癌与ABC共存非常罕见，并且通常与人乳头瘤病毒(HPV)16感染和HPV 33相关[7]。在我们的案例中，其中9例发现HPV阳性(其中2例为HPV16型阳性，其余3例为HC2检测法，无HPV分型。另4例仅报告阳性，无HPV分型及定量)，其余2例HPV阴性。ABC 形态为宫颈间质中由浅入深浸润性生长的圆形类圆形、条索状的小细胞巢团，团大小形态比较一致，巢周边缘光滑、整齐，无明显促纤维间质增生和淋巴细胞反应。瘤细胞呈一致的基底细胞样，细胞体积较小，胞浆少，边缘栅栏状排列，部分中央有腺腔样结构，局部有鳞状分化，核分裂难见[8]。免疫组化特征包括CK14，CK17，CK19[9]和Cytokeratin KL 1[10]的染色阳性。Ki-67细胞周期活动相关指数[11,12]，宫颈ABC组分Ki-67染色通常减少、低指数相似，不同于SCC组更强的Ki-67表达。这意味着SCC更高的增殖活性，并且表明侵袭性SCC具有不同的恶性潜能，其与形态学检查中观察到的中心坏死发现相对应。

宫颈腺样基底细胞癌通常需要与下列疾病相鉴别，①腺样囊性癌(ACC)：通常表现有肿块，显著的筛状、实性片块状结构，基底膜样物质，且具有坏死、恶性细胞核特征等,侵袭性强，伴有纤维组织增生性间质以及常常有淋巴管浸润和远隔部位的转移,治疗后易复发,预后差。而ABC很少发生转移,预后好于前者[13]。组织病理学上,宫颈ACC的细胞核多形性明显,有丝分裂活跃,易出现坏死,典型者伴有显著的间质反应,其特征性表现是囊性腺腔内充满黏蛋白,即“筛状结构”[14]。Grayson等观察到腺样囊性癌的免疫组织化学分析显示上皮膜抗原(EMA)、IV型胶原和层粘连蛋白阳性染色，而腺样基底癌显示EMA阳性染色和IV型胶原和层粘连蛋白阴性染色[10]。②基底样鳞状细胞癌(BSCC)：与ABC两者主要差异在于形态学。ABC 细胞巢更小，异型性及间质反应不明显[15]。BSCC通常表现为高核多形性，有丝分裂图形和筛状或固体生长模式[16]。占位于肿瘤最中心部位的是浸润性鳞状组织，其深部浸润肿瘤，由多形大的非角化鳞状分化细胞的较大巢组成，具有严重的核异型性和频繁的有丝分裂特征。显然，这种肿瘤呈现出高生长外观和高侵袭性，分别表现为中心坏死和广泛的间质促肿瘤反应[17]。ABC 腺样结构p63 阴性也有助于两者的鉴别。③未分化癌：两者癌细胞的细胞核形态一致，胞核深染，细胞质少。但未分化癌细胞呈弥漫性生长，而ABC的癌巢周围细胞呈栅栏状排列，实性巢内可见腺样结构。④腺样基底细胞增生(ABH)：与ABC的区别主要在于细胞巢的大小和病变向下蔓延的深度，ABH 的细胞巢更小、从基底膜向下蔓延的深度常常< 0.1 cm[18，19]，而ABH 缺乏高危型HPV 感染的证据和鳞状分化区域难以见到，亦可作为两者的鉴别。

单纯宫颈ABC病例预后相当好，一些作者建议使用“腺样体基底上皮瘤”或“腺样体基底肿瘤”来定义，因为病理学术语“癌症”可能给患者造成社会、心理和经济负担。对于单纯ABC病例的子宫切除术手术治疗是足够的。混合性病例的预后是由伴随的恶性肿瘤决定的[20]。Brainard[21]等在对12例病例进行综述时指出，腺样体基底癌具有典型特征，不是恶性肿瘤，不会产生明显病变，不会转移，也不会导致死亡。单纯ABC首选手术切除病灶，LEEP 有时可能不能切除较深的病灶，可行全子宫切除术。目前均无淋巴结转移、远处转移和复发，也未有肿瘤致死的报道[22]。

ABC合并其他恶性肿瘤，建议采用锥体活检来覆盖全部宫颈肿瘤中代表性最高的部位。Sakuragi报告19个治疗病例，特定的治疗方法主要依赖于在初次手术之前或之后所显示的相关侵袭性恶性肿瘤的性质和阶段。明显不同于单纯的ABC，仅有3例共存的病例(15.7%)行根治性子宫切除术治疗，5例(26.3%)接受了以放疗为主的术后辅助治疗，其中2例在单纯子宫切除术后接受了辅助治疗。这些数据表明根治性子宫切除术与淋巴结清扫术的恶性肿瘤扩大根治术，对于单纯ABC不应该被推荐，并且要减少其对放射疗法和或化疗的不必要暴露[23]。