冠状动脉介入术中防止支架贴壁不良的探讨

刘永利,潘洪涛,王旭渤,赵 军,张舒娜

(吉林省一汽总医院，吉林 长春130011)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前冠心病治疗的最有效方式之一。各类支架置入均可改善心肌供血，但支架置入后有引发支架内血栓的危险性，支架内血栓可引起相应面积的心肌梗死，死亡率可高达25%[1]。支架内血栓按术后形成时间可分为急性期、晚期及晚晚期[2]，无论哪一时段的支架内血栓形成均与支架贴壁不良具有明显相关性。近年有报道称，半数以上的支架内血栓系支架贴壁不良引发[3]。支架贴壁不良与病变情况、支架选取及支架释放压力有关，合理后扩张可以大大减少支架贴壁不良。OCT分辨能力极强，是评价与分析支架后扩张必要性及后扩张效果满意度的最准确手段，但因其设备昂贵，目前仍很难被普遍应用。SB Subtract技术是通过人为操作增强支架显影，并引入计算机分析处理数据，在临床上用于协助支架定位已十余年，但应用于合理指导支架后扩张的相关研究不多，本文着重从支架释放压力、SB Subtract技术、后扩张等几个方而来研究在临床操作中如何防止支架贴壁不良发生，报道如下。

1 材料与方法

1.1实验对象

选2014年4月—2015年7月期间于吉林大学第二临床医院心内科就诊住院并行冠状动脉造影及支架置入术的患者1498人为实验对象，随机分为实验组及对照组，其中急性心肌梗死需行急诊介入术、既往曾行冠状动脉支架置入术、冠状动脉造影显示左主干病变、多支血管病变、闭塞病变、血管病变钙化明显及病变过长需支架顺延相接者为排除对象。此外还需排除肾功能不全、重度心衰患者。最终纳入高压释放支架组即实验组503人，命名压释放支架组即对照组579人，所有实验对象均知情并同意参与支持此项研究。

实验组男患304例，女患199例，年龄35-72(60.53±12.01)岁，对照组男患351例，女患228例，年龄32-74(59.42±11.98)岁。两组患者性别比、年龄分布、高血压及糖尿病史、吸烟史、左室射血分数、血红蛋白、血糖、血脂、肾功均经统计学检验显示无明显差异。

1.2操作方法

参与此项实验研究的有3位熟练掌握冠脉介入治疗操作的副主任医师，依据患者病情需要选取支架，实验组支架以高于支架命名压20%的压力释放，而对照组支架均以命名压释放。

两组患者在支架置入后，由参与实验的3位医生反复阅造影动态图像，分析后判断是否需要后扩张。

经目测判定是否需要后扩张后，对两组患者所置入的支架均以SB Subtract评估是否需要后扩张。首先不注造影剂空踩曝光3 s，之后注入造影剂再曝光3 s，经过如上操作SB Subtract程序就会自动将动态采集的连续图像进行叠加转换，并生成数字电影使置入的支架得以显影，此显影会以图像方式自动转入医生工作站，同时程序会通过专门的软件对支架扩张情况及贴壁情况进行分析。由参与实验的3位医生依据所得结果判断是否需要后扩张。

所有实验对象均行OCT检测，以此检测为准再次决定是否需要后扩张。后扩后再行OCT检测，检测后扩对支架贴壁不良改善的满意程度。

是否需要后扩及后扩对支架贴壁不良的改善满意程度均需有参与实验的3位医生或2位医生同意为准，只有一位医师或无人同意则认为不需后扩或不满意。将如上所得数据记录对比分析。

1.3统计学分析方法所有数据应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理及分析。其中计数资料直接以数字及百分比表示，计量资料用均值±标准差(x—±s)表示，组间均采用t检验，以P<0.05为有统计学意义差异，P<0.01为明显差异。

2 结果

2.1就病变治疗置入支架血管数、支架直径、后扩球囊及后扩压力的选取这些方面实验组与对照组两组数据见表1。

表1 两组病变血管数、支架直径以及后扩球囊直径与压力选取情况

表1数据经统计学t检验结果显示P均>0.05，可见如上诸数据两组间无统计学差异。

2.2两组病变部位及所选取支架品牌统计情况见表2。

表2 两组患者病变部位及所选取支架品牌情况

表2数据经统计学t检验结果显示P均>0.05，可见如上诸数据两组间无统计学意义差异。

2.3两组支架在人为目测、SB Subtract技术、OCT评估中需后扩张情况见表3。

表3 两组支架需后扩张情况

表中▲表示P<0.01

表3数据分别经统计学t检验结果显P均<0.01，可见如上诸数据两组间差异明显。

2.4以OCT评估方式为准，对两组支架完成后扩张，对所有后扩张后的支架再行OCT检查，以此为标准评价支架贴壁情况满意的支架枚数及其所占的百分比。实验组的708枚支架中，支架贴壁满意的703枚，占所有支架的99.29%，对照组的753枚支架中，支架贴壁满意的749枚，占所有支架的99.47%。两组间数据经统计学t检验结果显示P均>0.05，两组数据间无统计学差异。

3 讨论

3.1OCT是近年新兴的一项影像诊断技术，其分辨精度可达10微米，接近组织病理学水平[4]。OCT因分辨率高而被应用于精细显示病变层次。除用于眼科检查外，还在冠脉介入治疗中被广泛应用于观察动脉壁及支架的超微结构。本研究结果显示OCT在对冠脉介入治疗中支架贴壁情况的评估有着明显优于其他方式的作用。除此之外，有报道称OCT在冠脉介入治疗中还可以应用于如下方面：①支架为新生内膜覆盖面积的评估；②判定支架内是否有新生动脉粥样硬化斑块，并对斑块位置、大小、形状及其对血流动力学造成影响的评估；③判断支架是否断裂。IVUS即血管内超声(intravascular ultrasouIld)的分辨精度在30-40微米左右，虽也广泛用于冠状动脉支架置入术中，但其精度不如OCT。对于发生支架内血栓的患者，在血栓栓塞程度的评估和后续处理办法的选择上，OCT是优于其他检查方式的。虽然OCT的检查精度不可否认，但其设备及检查费均昂贵，目前还不能在所有冠状动脉介入治疗中普及应用。那么就需要一些其他方式来评估、预防及解决支架贴壁不良。

3.2SB Subtract(Stent-Boost Subtract)是近年兴起的一种能增强支架可视化的技术，其利用动态矫正X线透视显影，经分别注与不注造影剂前提下两次显影并经数据分析可以明显提升支架的可视性，对支架贴壁情况有明显的辅助评估作用。SB Subtract技术为二维成像，其结果没有OCT精准，但操作简易、快捷，不需要增加患者经济负担，在目前仍不能进行OCT检查的冠脉介入治疗机构中，SB Subtract是用于评价支架贴壁情况的良好方法。

3.3后扩张是支架释放后，使用球囊以高于支架释放压的压力再次于支架内扩张球囊以改善支架的贴壁情况提升血运重建率的一种操作方式[5]。因支架内血栓形成可以引发心肌梗死并可能由此引发患者猝死，因而冠脉介入治疗应尽可能避免支架内血栓形成。一直以来，支架的置入情况都很受心脏介入医师的关注，本研究再次表明支架内球囊后扩张可使支架贴壁不良情况明显改观，从而减少支架内血栓事件的发生。

球囊长度为6-20 mm，直径1-5 mm，可以满足各种长度和直径病变的需求。球囊顺应性是用充气每增加1个大气压前提下球囊直径变化来评价的。后扩张多应用非顺应性球囊，这种球囊耐高压、穿刺能力强且扩张精确，但其质地硬且通过外径大。后扩张球囊一般应比支架略短，这样可以保证扩张过程中球囊完全处于支架内部，球囊直径要选取比支架输送系统球囊大0.25 mm。后扩张压力也应合理的选取，压力过小则不能达成避免支架贴壁不良的作用，而后扩张压力过大则有引发血管破裂的危险。后扩张时要逐渐升高压力，调节压力使支架膨胀效果理想即可[6]。

3.4经本研究的结果分析不难看出①高压释放支架可以明显改善支架的贴壁情况，这一结果已被支架贴壁情况的金质检查方式OCT所证实，鉴于此，在冠心病介入治疗操作中，如无明显禁忌，则不应仅以支架命名压来释放支架，适当的高压释放可以明显改善预后。②对支架的贴壁情况评估OCT是金标准，其精准程度可以接近组织水平，这种检查方式的精准程度是目前其他任何方式都不可能达成的。但因其设备及手术费用等相关因素使这种检查方式还很难普及。而人为目测方式即使在多名医师参与下仍不能达到高水准，说明人为目测来评估支架贴壁水平是不客观的。在无OCT设备或患者难于承受因OCT而提升的检查费用时，SB Subtract的引入可以很好的帮助临床介入医师评估支架贴壁水平，特别是操作例数有限、临床经验不是很丰富的医师。③通过本研究还可以看出合理后扩张可以明显的改善支架贴壁情况，即使支架是在支架命名压力下释放的经合理后扩张也可以使支架贴壁满意率接近100%。后扩张对于操作医师来说只需延长数分钟操作时间，且此操作增加的手术费用不高。

3.5当然，本研究仍存在一些局限性，若日后做进一步的相关研究可从如下几个方面入手①为了使统计数据更有就服力，可进一步加大样本量。②如果能对参与实验研究的患者进行冠脉介入治疗后的远期随访，对比两组最终支架内血栓的发生率则此研究会更有价值，当然，因支架内血栓的发病率并不高，且参与本研究的实验对象在手术操作后，均已经过OCT检查评估，支架贴壁的满意程度接近100%，如果做这样的病例对照，必须加大样本量方可达成目的。③无论是人为目测法，还是SB Subtract技术，我们只采用了三名参加的研究医师进行评定是否有后扩张的必要性，本实验研究一定会受到三位医师的主观因素及相关操作习惯影响，如果参加研究的医师越多，这种主观因素对实验研究结果的影响将越小。