利胆排石汤联合内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床分析

吴小伟

福建省厦门市中医院 361000

胆总管结石为肝胆外科常见疾病，近年来发病率呈上升趋势，黄疸、发热、右上腹痛和恶心呕吐为主要临床表现，严重者可进展为胰腺炎、化脓性梗阻性胆管炎等，对患者正常生活和工作造成影响，甚至可威胁生命安全[1]。当前随着技术的发展，乳头括约肌切开术和内镜下逆行胰胆管造影已广泛应用于胆总管结石的治疗，疗效显著，但术后并发症较多[2]。相关中药可促进胆汁分泌，改善肝功能，且结合手术可助于减少术后并发症，利胆排石汤有疏肝理气、利胆排石的功效。本文选取108例胆总管结石患者，探究利胆排石汤联合内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2018年2月收治的108例胆总管结石患者，按照治疗方案分为两组，各54例。对照组男28例，女26例；年龄23～80岁，平均年龄(40.15±8.34)岁；上腹部疼痛病程0.1～27年，平均病程(5.14±1.85)年；伴发热19例，伴黄疸31例；合并胆囊结石26例，有胆道探查术史者3例，有胆囊切除术史者6例。观察组男30例，女24例；年龄22～81岁，平均年龄(41.05±8.28)岁；上腹部疼痛病程0.1～29年，平均病程(5.23±1.97)年；伴发热20例，伴黄疸33例；合并胆囊结石25例，有胆道探查术史者4例，有胆囊切除术史者5例。两组性别、上腹部疼痛病程、合并症、伴发症、年龄基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，并经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：明确诊断为胆总管结石者；患者自愿参与并签署知情同意书。(2)排除标准：对本研究药物过敏者；入院前采取其他治疗措施者；肝肾功能障碍者；患精神系统疾病者；患严重心脏系统疾病者；妊娠或哺乳期女性；合并胆肠吻合术、胃空肠吻合术者；合并手术禁忌证者；合并其他脏器疾病者；依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术治疗。术前禁食9h，禁饮4h，术前30min肌肉注射20mg山莨菪碱(哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23023561)和50mg哌替啶(青海制药厂有限公司，国药准字H63020022)，并口服10ml达克罗宁(扬子江药业集团有限公司国药准字，H20041523)，患者取左侧卧位，局麻后置入十二指肠镜，并确定十二指肠乳头位置，插入造影导管，行内镜下逆行胰胆管造影，了解胆总管结石数目、大小和形状，对十二指肠乳头切开的长度和可行性进行评估。用乳头切开刀以11点方向于乳头处行括约肌切开，用一次性取石网篮取出结石，放置鼻胆管引流，术后给予抗生素，及时补液，禁食24h，密切观察腹痛情况，并监测淀粉酶。于术后3d拔鼻胆管。

1.3.2 观察组：在对照组基础上给予利胆排石汤，方剂组成：金钱草12g、茵陈45g、海金沙20g、鸡内金15g、泽泻15g、车前草8g、柴胡10g、郁金10g、枳壳10g、甘草10g。大便秘结者加大黄15g、芒硝10g；疼痛感强者加延胡索15g；发热者柴胡增量至15g；恶心呕吐者加姜半夏10g、竹茹10g。术后1d 清水煎服，1剂/d，300ml/次，早晚各服1次，持续用药20d。

1.4 观察指标 (1)临床疗效：观察记录腹痛消失时间、结石是否排出和黄疸消退时间。(2)肝功指标：治疗前、治疗后7d分别抽取5ml空腹静脉血，以2 500r/min离心10min，并取上层血清，放于-80℃冰箱保存，用7060全自动控制生化分析仪对谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)进行检测，所用试剂、试剂盒均为仪器配套提供。(3)并发症：观察对比两组胆管炎、出血、胃肠穿孔和胰腺炎等并发症发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组腹痛消失时间、黄疸消退时间均短于对照组，结石未排出率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 AST和ALT水平 治疗前，两组AST和ALT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组AST和ALT水平均较治疗前降低(P<0.05)，且均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组AST和ALT水平比较

2.3 并发症 观察组并发症发生率为9.26%，低于对照组的24.07%(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

注：*与对照组比较，χ2=4.267,P=0.039。

3 讨论

胆总管结石为临床常见急腹症，生理变化复杂，病情进展速度快，可产生绞痛感，其梗阻性黄疸时间越长则胆道内压力越大，若治疗不及时致使肝脏受损，引发多种并发症，严重者威胁患者生命[3]。传统开腹取石术切口较大、手术时间长、术中出血量多和易感染为主要缺点，影响患者康复。随着医学技术的发展，内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开取石术在临床应用广泛，其较传统开腹取石术优势如下：(1)以ENBD导管代替T管，既保留了支撑引流作用，又无放置“T”管的弊端，保持胆道系统的完整性和正常生理功能。(2)可准确了解胆总管内结石大小、数量和位置，提高结石清除率，并降低复发率[4]。(3)可减少术中出血量，提高手术安全性。避免传统开腹手术术中周围脏器副损伤风险，降低肠粘连发生率，利于预后[5]。(4)机体应激反应轻，肠功能恢复快，术后恢复快，缩短患者住院时间。(5)为多次开放性胆道手术局部粘连严重肝外胆管结石病人提供另一种治疗途径。

中医学认为胆总管结石属于“胁痛”“黄疸”范畴，饮食失节、虫积和情志不畅等因素均可引起胆道受阻，治宜清热化湿、疏肝利胆[6]。利胆排石汤中金钱草可疏肝解郁、清热利湿；茵陈可疏泻胆汁、清泻肝火；鸡内金可清热利胆、排石通便和消积化石；柴胡可疏肝利胆；海金沙可清热利湿；泽泻、车前草可利水通淋、清热解毒；枳壳可理气宽中；甘草可调和诸药，诸药合用可共奏疏肝利胆和排石的效果[7]。现代药理学表明，柴胡可促进肝细胞再生，使胆酸和磷脂分泌增加，提升胆固醇溶解能力；金钱草可松弛括约肌，增加胆汁分泌量，促进胆酸排泄和生成；茵陈可促进胆汁分泌，并增加胆汁排出；利胆排石汤有促进胆囊收缩、减少非结合胆红素、减轻炎症反应、增加亲水性胆酸含量等作用[8]。AST和ALT为肝功能检查主要指标，数值升高可表明肝脏功能降低。

本文显示，观察组腹痛消失时间、黄疸消退时间均短于对照组，结石未排出率低于对照组(P<0.05)，提示利胆排石汤联合内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术治疗胆总管结石可缩短腹痛消失时间、黄疸消退时间，降低结石未排出率；治疗后，观察组AST、ALT水平和并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，提示观察组可降低术后肝功能损伤，降低并发症发生率。

综上所述，利胆排石汤联合内镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术治疗胆总管结石可缩短腹痛消失时间、黄疸消退时间，降低结石未排出率、并发症发生率，降低术后对肝功能的损伤。