叙事医学在我国的在地化发展*

郭莉萍，王一方

(北京大学医学人文学院应用语言学系，北京 100191，guolp@bjmu.edu.cn)

1 叙事医学在我国发展的原因

我国从1985年正式启动医改以来，经过20余年的运行，最终的结论却是“医改基本不成功”[1]，这样的医改带来了医疗卫生体制的商业化和市场化的倾向，医患关系逐渐恶化，杀医、伤医、辱医等行为屡见不鲜，2014年全国共有11.5万起医疗纠纷事件发生，仅在2015年5月28日到6月7日10天之内，全国就发生了10起伤医事件[2]；但大数据研究显示：暴力伤医事件在2013年达到顶点，之后呈逐渐下降趋势[3]。面对医患冲突，医疗界也在反思自己在其中的责任。

我国也经历了与西方世界一样的因医学技术的极大发展带来的医学实践“去人性化”，自20世纪80年代医学人文在我国兴起之后，医学人文学者也像西方世界的学者一样，对这一现象提出了不间断的批评。“医学人文”在我国实际上是由四个层面组成，最高层面的是“医学人文精神”，这是“对人类的终极关怀与人性的提升，承认医学的局限性，尊重整体的人，敬畏生命[4]”；第二层次是医学人文学科，由众多的以医学实践和医学教育为研究对象的人文社会学科组成，其作用是传授医学人文知识；我们的期望是学习了这些知识后，医生和医学生就会内化为自己的医学人文素质，这是第三层；最后会自动生出医学人文关怀，这是第四层，表现为临床实践和医学研究中的善行和良好的医患沟通，并期望医学的践行者在这样的行动中最终能达成最高层次的医学人文精神。国外一个文献综述总结了从1970年到2010年以英语发表的所有医学人文方面的期刊文章，这些文章的共同之处就是讨论医学人文和医学的关系，可以分为三类：第一类文章的观点是：医学是人学，医学人文是医学不可或缺的一部分，因此这类文章被称为“医学人文与医学关系的内在性定位”(the intrinsic positioning); 第二类文章认为，医学本身不具备医学实践必需的某些知识，如关于社会、文化的知识，而这正是医学人文知识可以提供的，这类文章被称为“医学人文与医学关系的添加性定位”(the additive positioning); 第三类文章认为医学实践忽略了一些重要的内容，如过于关注技术而忽略了患者，甚至忽略了医生本身的福祉，医学人文可以矫正这个现象，这类文章因此被称为“医学人文与医学关系的矫正性定位”(the curative positioning)[5]。我国医学人文的发展一直受西方医学人文的启发，如果我们做一个这样大型的医学人文研究综述，结果很有可能是相似的。医学人文从哲学、历史的角度定义医学的本质，从伦理、法律的角度给出医学实践的道德和法律规范，从社会学和人类学的角度展示人群的态度和行为，为我们正确理解医学提供了多方位的视角。但医学实践的主体是临床工作者和患者，所有关于人文之于医学的作用和价值需要他们实践出来。可以看出，在我国“医学人文”从知识内化为素质、再由素质外化为行动被认为是一个自动的过程，但这个过程其实缺少一个助推工具，在西方也存在同样的问题, 医学人文如何“矫正”医学实践？似乎也没有明确的路径——直到叙事医学出现。

叙事医学是一种实践医学的方式，为医学人文的最终“落地”提供了工具，以倾听关注患者为开端，通过再现理解患者的疾病经历，最终达成与患者的伙伴关系。叙事医学的来源之一关系性医学(relational medicine)认为，医学的本质是医患之间的互动，如果医生学会关注患者心理和社会方面的需求，就会建立具有疗愈效果的治疗关系，从而提高医疗效果。叙事医学的目的是为了调整日益紧张的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者声音，同时还是一种医务工作者与普罗大众交流的方式。英国一项研究发现，患者眼中的好医生跟医生观念中的好医生相去甚远，患者眼中的“好医生”有以下三个特点：①医生能够作为一个人与同样作为一个人的患者交流；②专心与患者交流并乐意与患者建立关联；③做一些让患者感到被关心的小事(如热情地跟患者打招呼，对患者的话感兴趣等)[6]。医务工作者发现，叙事医学原来就是一些“好医生”一直在做的——关注患者，认真听他们诉说，理解患者话语的意义，用自己的话总结患者想要表达的，并返还给患者求证，如果能做到这两点，这位医生跟患者的关系就错不了。这其实恰好映照了叙事医学三要素，通过关注和再现，达到与患者的归属关系，即伙伴关系。因而可以说，叙事医学把“好医生”的行为上升到了理论高度。

叙事医学在我国发展的另一个原因，是生活水平的提高、人口老龄化和寿命的延长带来的慢性病的发病率上升[7]，“治不好”的病越来越多，临床工作者与患者建立长期关系的可能性增加，他们需要指导患者学会带病生存，而叙事医学认为医学的本质是医患互动，如果临床工作者能与患者建立良好的关系，这个关系本身就具有疗愈作用，希望在叙事医学的指导下改善医患关系，增加患者对医院的黏性，这也是医学界拥抱叙事医学的动力。

2 叙事医学在我国发展的概述

2011年可以被认为是叙事医学正式进入我国的时间(原因将在下面论述)，在短短的几年中有了很大的发展，学者们开始探讨究竟“什么是叙事医学”？譬如记者访谈医生后写的纪实报道、医生个人写的行医记录微博、医务人员关心患者的故事、死亡叙事、患者叙事、医患会话、叙事护理、描写健康照护过程、患病经历的文学作品等，这些与“叙事”有关的范畴是否属于叙事医学？另外，鉴于汉语的特点，还有学者提出应搞清楚“叙事医学”“医学叙事”“叙事护理”“护理叙事”等相似概念的关系，一如现在还在争论的“医学人文”和“人文医学”的关系一样。笔者根据自己对叙事医学的理解和认识，认为这些都应该属于叙事医学范畴，叙事医学理论是“叙事医学”这棵大树的根系和树干，上面提到的各个方面均属于这棵大树的枝叶，同一个来源，又各有侧重，因此应该区分“狭义叙事医学”与“广义叙事医学”。狭义叙事医学是由医务人员带有叙事能力而主动实施的、“自上而下”实践医学的一种方式；而广义叙事医学是其他学科，甚至是公众按照各自的方法对医患相遇过程、患病体验等的研究和描述。

为了更好地总结和描述叙事医学在我国的发展，我们以“叙事医学、平行病历、叙事医学伦理”为主题、篇名、摘要和关键词，在CNKI数据库上搜索狭义叙事医学文献，以“医生叙事、患者叙事、医患会话、疾病叙事、临终叙事和死亡叙事”用同样的策略搜索广义叙事医学文献，得到中文文献共有700余篇。剔除掉自我重复、报纸文章、会议通知、与叙事医学关联性过小的文献外，共有661篇文献。其中，狭义叙事医学文献共有222篇，广义叙事医学文献共有439篇。本文将着重分析狭义叙事医学文献特点，广义叙事医学文献将另行撰文分析。

按照时间跨度整理，各个年度的狭义叙事医学中文文献数量统计图如下(截至2018年11月)：

图1 各年度狭义叙事医学中文文献数量统计图

从图1中可以看出，狭义叙事医学(为方便起见，下文除特别注明外，“叙事医学”均指狭义叙事医学)的中文文献第一次出现在2006年，是在“医学与文学的交集”[8]这篇翻译短文里(未注明原文出处), 刊登在《健康大视野》，讲述了叙事医学创始人丽塔·卡伦(Rita Charon)进行的几个叙事医学实践的小故事，这是“叙事医学”这个词第一次出现在国内期刊上。2010年的北京论坛(Beijing Forum)上，北京大学医学人文研究院(本文作者所在学院的前身)主办了医学分论坛，来自英国杜伦大学的AngelaWoods利用Galen Strawson的文章AgainstNarritivity批评叙事医学的文章“叙事医学的局限性”[9]被论坛文集收录。直到2011年，我国期刊上才出现了三篇中国学者的叙事医学原创性成果，分别是《叙事医学——医学人文新视角》(张新军，2011)、《医学和医学教育的叙事革命:后现代“生命文化”视角》(杨晓霖，2011)、《美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示》(杨晓霖，2011)。这三篇成果属于介绍类文献，阐述了“叙事医学”的概念、原理以及对医学教育和医学人文的价值。因此，2011年可以作为我国的叙事医学元年；但开始时对叙事医学的探索都是局部的努力，没有形成合力，同年北京大学医学人文研究院在韩启德院士的倡议下召开了由人文学者、医生、叙事学者和作家参加的叙事医学座谈会，南方医科大学开设了叙事医学公共选修课，2012年北京宣武医院神经外科开始全员书写平行病历。

2015年，丽塔·卡伦的叙事医学奠基之作《叙事医学：尊重疾病的故事》[10]中译本出版发行，有了系统的理论指导，叙事医学的发展驶入快车道，成果显著递增。2018年1月，学术期刊《叙事医学》获批创刊，9月4日进行了创刊号首发式，因是新发期刊，该刊的文章在CNKI中暂时检索不到，否则上图2017-2018年的上升曲线会更陡。2018年9月，国家卫生健康委“十三五”住院医师规范化培训教材《叙事医学》立项，标志着叙事医学和叙事医学教育在国内的发展进入了新的阶段。

现有的狭义叙事医学文献主要包括以下几个方面：叙事医学的学理探究、叙事医学的实践和应用，叙事医学对医学教育的意义以及叙事医学课程设计，叙事医学对医患关系的意义等。

2.1 叙事医学的学理探究

这类文献共有33篇，包括对叙事医学的介绍、综述和来源探讨。在2015年《叙事医学：尊重疾病的故事》中译本出版之前，我国的叙事医学文献中，有相当一部分是对叙事医学的介绍，如叙事医学和平行病历的概念、作者个人对叙事医学的理解、叙事医学研究的整体情况、西方叙事医学的历史和发展状况、叙事医学的价值和实践的意义、叙事医学之于医学人文的启示等。这一现象，在一个研究领域发展的早期是很常见的。随着时间的推移、叙事医学概念的推广和叙事医学实践的普及，介绍类文献占的比例会越来越小；相应的，对其哲学基础的思考、研究方法的探索、宏观发展的考量将会逐渐增多。同时，实践、教学等结果导向的原创成果数量和所占比例都将大幅增加，方法也更加多样化。

2.2 叙事医学在医学教育中的应用

叙事医学教育是狭义叙事医学研究和实践的重要组成部分。目前中文叙事医学教育方面共有49篇文献，除了对叙事医学教育的介绍综述和理论思考外，还有一部分实证性研究。具体来讲，关于叙事医学教育的现状和意义的文献有15篇；关于叙事医学课程模式和体系设计的文献有10篇；关于叙事医学有利于培养共情能力、职业情感和医患沟通能力的文献有10篇，关于叙事能力、细读、反思性写作能力的培养和实践的文献有9篇；还有5篇探讨叙事医学、医学人文教育和外语教学如何结合。这些研究的对象涉及医学教育的各个层级，如医学本科生、高年级医学本科生、研究生、住院医师，以及需要继续教育的医生。

总的来讲，现有的中文叙事医学教育研究以概念介绍和宏观理论思考居多，实证手段和具体问题导向的研究处于起步阶段，基本是对融入叙事医学教育的培训方式和传统培训方式之间的教学效果对比，缺乏更深入、更具体的研究。目前医院和医学院对具体叙事医学课程和培训非常渴求，但并未见这方面详细的报告；从整个研究领域来看，研究问题也有待系统化、体系化。

2.3 叙事医学的实践和应用

正如前面所说，狭义叙事医学注重实践，这一点在文献的数量上也有体现，有47篇文献是关于叙事医学实践的，其中20篇是实证性的结果研究，探索叙事医学运用到具体病例会带来什么效果，患者所患的疾病有急性心肌梗死、癌症、抑郁症、糖尿病、上消化道出血、慢性疼痛、脑卒中、银屑病、风湿、不孕症等。研究发现，通过叙事医学的实践、倾听患者疾病故事，可以使患者缓解焦躁、提高生活质量、患者感到被理解，心理痛苦程度降低，同时利用叙事医学还可以很好地对患者进行健康教育；医患双方的叙事促进共同决策，有助于建立和谐的医患关系。因此，文献的作者们呼吁：不仅应当推广叙事医学教育和实践，还应当将叙事医学能力作为从医能力的重要指标，纳入官方评定系统。期待这类实证研究数量有进一步的增长，用证据显示叙事医学的力量。

2.4 叙事医学与医患关系和医患交流

叙事医学实践对医患关系的促进作用在国外的研究中已经得到证实[6]。现有的叙事医学中文文献中，叙事医学与医患交流、医患关系的文献共有19篇，文章多为在理论上论述叙事医学如何消除医患隔阂、增进信任、调解医疗纠纷。叙事医学强调在医患相遇过程中要注意倾听患者的故事，认为医患交流是人际交往行为而非医疗行为，如果临床工作者能够关注患者所讲、与患者共情，以某种形式再现他们所听到的患者故事，那么医患交流一定会比较畅通，医患关系一定会得以改善。此外，在临终关怀和临终叙事中应用叙事医学的文献共有11篇，关于疾病叙事和疼痛叙事的研究文献有10篇。倾听患者的疾病经历、陪伴他们走过疾病历程是叙事医学的重要功能，希望今后会有更多的实证性研究成果展示叙事医学对促进医患关系和医患交流的作用，这会进一步促进叙事医学被医学界所接受并推进叙事医学的实践。

2.5 叙事护理

叙事护理在我国的发展一枝独秀，借用叙事治疗的理论和方法，叙事护理已经发展出一套较为成熟的实践方法，包括五个步骤：外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件，有课程、有实践指导、也有培训。有25篇文献是关于叙事护理的。这些文献中既有宏观理论介绍和宏观数据库叙事护理研究热点分析，也有基于不同科室、病症和患者群体的叙事护理实践研究，其中一些文献采用访谈、问卷调查等手段，探究和衡量临床护士对叙事医学的认知、态度、叙事护理能力等，也有一部分文献关注医务人员的叙事护理(如共情能力、关怀能力)对患者的影响，此外，探讨的问题还包括护理管理、叙事护理能力培训、叙事护理课程设置、护患关系等。

2.6 中国文化、中医文化与叙事医学

探讨叙事医学与中国卫生文化关联的文献有3篇，探讨中医文化中叙事医学应用的文献有11篇，在这11篇当中，在理论层面探讨叙事医学和中医的文献有4篇，专门针对叙事医学在中医临床中应用的文献有5篇，其余的2篇关注的是中西叙事医学的对比。中医叙事医学的研究总量不多，涉及的问题有限。和目前的西医临床具体病例的叙事医学研究类似，中医叙事医学的研究也以理论探讨居多，较少通过实证方法论证具体问题。中国文化、中医文化对叙事医学的贡献是叙事医学在地化的重要研究议题，值得进一步深入研究。

2.7 “文学与医学”与叙事医学的关系

叙事医学与“文学与医学”有千丝万缕的关系。如果将“文学作品中的叙事医学”与“叙事医学中关于文学和医学的探讨”区分开来，现有的文学和叙事医学相结合的研究分两类：“狭义叙事医学与文学研究”和“广义叙事医学与文学研究”。前者是对叙事医学的本质和发展的思考，其成果通常可以直接应用在狭义叙事医学介绍和实践中;后者则是叙事医学与文学的跨学科研究，其成果是对狭义叙事医学研究和实践的补充。

狭义叙事医学与文学研究的中文文献数量为11篇，覆盖的内容主要分两类：叙事医学发展过程和“文学与医学”领域的关系，共有8篇；文学作品在叙事医学教育和在实践中的应用，共有3篇。学科发展视域下叙事医学与文学的关系，可以简单总结为“从文学到医学”到“叙事医学”[11]。随着国内学界对叙事医学的文学来源进一步的明了，文学与医学和叙事医学的议题将更多属于广义叙事医学的研究领域，其发现将可以用以进行叙事医学能力的培训。

2.8 叙事伦理

叙事伦理虽然只有3篇文献，但笔者认为，这应该是未来我国叙事医学理论研究和实践的重要内容。目前国内各医学院和医院给医学生和医生提供的仍然是更适合医学研究的、基于伦理四原则的生命伦理学理论，即使是住院医师规范化培训教材《医学伦理实践》也是如此[12]，临床伦理还没有得到足够的重视，而由医疗伦理委员会(Healthcare Ehtics Committee, HEC)牵头、同时应用伦理原则和叙事伦理方法的伦理决策方法应该是临床工作中更需要的[13]。

3 结语

我国叙事医学研究和实践均处于初级发展阶段，现有的狭义叙事医学中文文献以概念和价值的介绍居多，比如叙事医学的概念，叙事医学教育的价值，叙事医学实践的重要性等。相比之下，深入的理论思考和实证研究的数量不足；在实践方面除了叙事护理已经发展了较为完整的方法外，广大临床医生对如何实践叙事医学仍旧比较茫然，而这方面的报道仅限于零星的在某种病人身上使用叙事医学方法的作用，缺乏常规实践叙事医学的探索和报道。叙事医学可以促进医学人文“落地”也只是停留在论述上，虽有一些叙事医学课程的设计，但没有具体课程的介绍，更没有课程的效果研究。就医学界广为关注的如何利用叙事医学进行共情能力培养、如何书写平行病历、书写平行病历的效果等，都没有足够的理论和实证研究。

叙事医学与中国文化、中医文化的结合也仅停留在论述上。人们的叙事习惯、叙事方法、甚至叙事对象都与自己所处的文化息息相关。譬如，叙事医学关注的四个关系是医生与患者、医生与自我、医生与同事、医生与社会。但在中国文化中，家庭的力量非常强大，很多时候，医生的叙事对象不是患者而是家属；同时，随着个人意识的觉醒，患者很多时候也要为自己“做主”，因此，如何在叙事医学框架下处理好医生与患者以及医生与家属的关系，就是中国语境下的叙事医学需要认真探讨的。此外，正如本文开篇所言，改善医患关系是很多医院、医学院和临床工作者拥抱叙事医学的主要原因，医学界抱怨大众对医疗抱有不切实际的期望、媒体对医生的报道不负责任、社会不了解医生对患者多么投入和用心，但问题是：医学界有没有主动叙事来改变这些看法？在这里，如何运用健康传播四个层次的传播(自我传播、人际传播、组织传播、大众传播)[14]让医生和患者听到对方的叙事，增进医患之间相互了解，消除误解？这也是我们应该关注的方向。同时，前面已经论述过，我们需要在临床叙事伦理方面投入更多的精力，研究其理论、探索其实践。

上述很多的问题，仅靠狭义叙事医学本身解决起来可能会有困难，需要其他学科，即“广义叙事医学”的实证研究为其提供证据和结果，国外已经有了运用语言学研究成果来培训急诊室护士交接班的先例[15]，我们将在另一篇文章里对此进行分析，国内广义叙事医学有不少研究成果，但转化为叙事医学实践和培训的少之又少，期待叙事医学学者以及广大的医学人文学者能够成为这些研究转化的媒介。