优先颅骨修补后行脑积水分流术治疗创伤性脑积水合并颅骨缺损的疗效分析

王子敬 张洪钿 李晓光 于怀松 刘佰运

对于重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）患者急性期大多需要开颅去骨瓣减压术来挽救其生命，但术后脑积水的发生率较高，创伤性脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）将进一步严重影响患者预后恢复，因其持续较高的手术并发症发生率及救治的复杂性，目前的手术救治方案仍有较大争议。近期多个临床研究发现同期手术病例总并发症发生率明显高于分期手术病例，但尚未对存在明显脑膨出的PTH合并颅骨缺损患者是先行颅骨修补还是先行脑积水分流更利于患者预后恢复给出明确的答案，尤其对先行颅骨修补术的可行性及具体的手术细节方案未进行深入研究[1,2]。本研究前瞻性地采取优先行颅骨修补而后根据脑积水临床症状变化择期再行脑脊液分流术，通过术后并发症分析及临床预后观察，以期为PTH合并颅骨缺损患者探寻最佳的救治思路和手术方案，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取济宁医学院附属医院邹城院区神经外科自2014年1月至2017年10月收治的符合PTH诊断标准且合并存在颅骨缺损的32例患者纳入研究[3-5]。其中男性22例，女性10例；年龄范围23～65岁，年龄（35.7±11.8）岁。 颅骨缺损面积：7 cm×8 cm～16 cm×18 cm。颅骨缺损部位：单侧额颞顶部18例，双侧额颞顶部4例，双侧额部7例，一侧额颞顶伴后颅窝颅骨缺损3例。脑积水单纯脑室扩张为主者26例，合并硬膜下积液或纵裂池积液者6例，其中22例存在明显骨窗区外膨出情况。

二、手术方法

在患者知情同意情况下，全部采取优先进行颅骨修补而后根据脑积水临床症状变化，将符合分流手术指征的患者择期再行脑脊液分流术的手术方案。

对于去骨瓣减压术后4周内的PTH患者，以间断腰穿术或腰大池引流术控制脑积水症状。去骨瓣减压术4周后的PTH患者全部以三维塑形钛网作为修补材料先行颅骨修补术，双侧或伴幕下颅骨缺损者均一期全部进行颅骨修补。其中22例患者因脑积水脑室扩张致骨窗区脑膨出明显，导致术中直接覆盖钛网困难，采用在颅骨缺损骨窗区的额部（一般距眉间7～9 cm旁开中线3～4 cm）或颞部（靠近脑室颞角处）适当位置切开硬膜（假膜）约3 mm，适当电凝硬膜缘及皮层，以8F硅胶引流管穿刺脑室额角或颞角，通过边释放脑脊液边观察膨出脑组织复位情况及钛网的覆盖情况，释放脑脊液60～100 mL（平均80 mL）后得以顺利解决因脑膨出导致的钛网覆盖固定困难问题。另3例因骨窗区合并硬膜下积液，1例合并慢性硬膜下血肿，采用积液/血肿最厚处切开硬膜0.5 cm，8F硅胶引流管置入硬膜下，释放积液/液态血肿并用生理盐水冲洗至清亮缝合硬膜再颅骨修补的处理策略。所有涉及颞区的颅骨修补术中颞肌均单独分离，并全部缝合固定覆盖在钛网外，假硬膜均可靠悬吊在钛网上。

根据患者颅骨修补术后1～3周脑积水病情进展情况，将符合脑积水分流标准的患者择期以可调压分流管行脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术；将因双侧颅骨缺损修补术后无脑室穿刺置管合适位置的患者以可调压腰池分流管行腰大池-腹腔（lumbo-peritoneal，L-P）分流术。 V-P 分流时，选择颅骨修补的对侧行脑室穿刺置管，无论从脑室额角或枕角穿刺，均按照张玉琪执笔介绍的方法，尽量将分流管脑室端置放在侧脑室的额角内，避免侧脑室内脉络丛对分流管的堵塞，且一旦打开分流管的外包装，立即将分流管浸泡在含有抗菌药物的生理盐水中[3-6]。

三、术后评估及随访

根据脑积水症状好转情况（包括认知生活能力评价、言语能力、肢体活动能力、大小便失禁改善等）及影像学复查好转（包括脑室形态缩小及间质性脑水肿缓解等）来判断分流改善效果。术后6个月随访，统计所有患者术后并发症发生情况，并进行GOS评分评价预后。GOS疗效评定标准：5分，预后良好；4分，轻度残疾；3分，重度残疾；2分，植物生存状态；1分，死亡。

结 果

一、PTH合并颅骨缺损患者术后并发症发生情况及GOS评分结果

32例患者全部先行颅骨修补术均得以顺利实施，其中22例颅骨修补术中脑膨出明显者行脑室穿刺均一次成功，无穿刺道血肿或脑室内迟发出血情况发生。颅骨修补术后4例患者脑积水症状持续缓解，需再行脑积水分流术者28例，其中V-P分流术25例，L-P分流术3例。术后1例患者在颅骨修补对侧出现硬膜下积液并转化为慢性硬膜下血肿，经适当调高分流阀门压力并口服阿托伐他汀保守治疗，3周后慢性硬膜下血肿完全吸收；1例患者颅内感染，感染率3.60%（1/28），拔除分流管抗感染治疗后再行V-P分流术成功；其他26例患者无感染、颅内出血、分流过度、分流管堵塞等严重并发症发生；总并发症发生率为6.25%（2/32）。术后30例患者症状均有明显改善，总有效率为94.00%。按GOS评分评价患者预后，预后良好21例 （65.63%），轻度残疾6例，重度残疾4例，死亡1例（术后6个月因癫痫持续状态延迟治疗死亡）。

二、典型病例

患者，男性，32岁，主因“sTBI双额开颅去骨瓣减压术后2个月并发脑积水”转入济宁医学院附属医院邹城院区神经外科。入院时体检：自发睁眼，存在严重认知障碍，四肢肌力弱，卧床，失语，大小便失禁。颅脑CT示双侧开颅术后颅骨缺损，脑室扩张及间质性脑水肿明显。入院后择期先行双侧颅骨修补术，因存在脑膨出，术中先固定左侧钛网，行右侧脑室穿刺释放澄清脑脊液90 mL后覆盖固定右侧钛网，颅骨修补术后2周再行V-P分流术，术后患者病情明显好转。术后6个月随访，患者言语能力、肢体活动能力、认知能力均明显改善，大小便可控，恢复至生活自理良好状态。详细信息见图1。

图1 创伤性脑积水合并颅骨缺损患者手术治疗的影像资料

讨 论

PTH为sTBI患者行开颅去骨瓣减压术后常见的并发症之一，而PTH合并颅骨缺损已成为神经创伤重症领域常见的临床问题，因其救治复杂性，目前国内外尚无统一清晰的救治思路及临床共识[3,5]。由于脑积水的分流效果是决定患者最终预后的关键，且脑脊液分流术后相关并发症发生率较高、处理起来极为棘手，因此，PTH合并颅骨缺损整体手术策略的重点应紧紧围绕 “尽量减少脑积水分流术后的并发症，且达到稳定可靠的脑脊液分流效果”这一根本问题上[3,4,7.8]。

颅内感染是V-P分流术后最常见、最严重的并发症之一，如何最大程度地减少PTH合并颅骨缺损患者脑积水分流术后的颅内感染，仍是手术研究的重点。本研究采用优先进行颅骨修补术而后分期进行脑积水分流术，患者颅内感染率为3.6%，明显低于一般脑积水分流术后的感染率(11%～13%)[7,8]。探讨机制如下：（1）PTH合并颅骨缺损患者多病情危重、存在重要脏器功能的障碍及营养不良情况，手术耐受性较差，分期手术可减轻单次手术的损伤应激反应，减少并发症的发生[9,10]。（2）颅骨修补术后加强营养支持治疗有利于恢复机体抵抗力，从而可降低分期行脑脊液分流术后的感染发生率。（3）先行脑积水分流术，术后可因体位变化造成脑组织摆动及受压，其瞬间的压力变化传递至脑室系统，可造成脑室内压力的瞬间升高，从而导致脑脊液顺分流管外壁溢出皮层外至皮下，引起皮下积液，而优先进行颅骨修补术可减少因上述机制导致脑室置管处皮下积液的发生，减少因皮下积液因素所导致的颅内感染的发生。（4）优先行颅骨修补术后，可以避免颅骨缺损状态时因分流过度、反常性脑疝而导致的间脑功能异常。

PTH的高发期是在sTBI减压术后的4周左右，较多的临床研究证实，早期进行颅骨修补术后并发症无明显增加，但是对于合并严重脑积水及骨窗区明显膨出的患者，优先进行颅骨修补术需考虑以下两点：（1）脑膨出本身可导致颅骨修补术中钛网置放及固定困难；（2）颅骨修补术后因减压骨窗的消失导致脑积水症状会在短期内明显加重而不利于患者进一步治疗。本研究针对此类病例采用颅骨修补术中直接穿刺脑室释放脑脊液的方法，可以同时解决上述两个问题，术后患者脑积水症状有稳定好转期，甚至有部分患者脑积水症状持续缓解免于再行脑脊液分流术。近年来笔者在颅骨修补术中均采取直接穿刺脑室释放脑脊液的方法来解决脑膨出问题，多数情况下是在颅骨修补侧的硬膜上切开约3 mm，电凝止血后以8F硅胶管穿刺脑室额角，有些病例因脑室颞角明显扩大更靠近皮层而选择行脑室颞角穿刺释放脑脊液。此方法是充分利用患者PTH脑室明显扩张原因所致脑膨出的病理机制，无论是交通性脑积水还是梗阻性脑积水均适用。笔者体会该方法是解决颅骨修补术中因存在骨窗膨出致钛网覆盖困难问题最简单有效、安全的措施。本组32例患者最早行颅骨修补术的时间为去骨瓣减压术后4周，其中22例采用术中直接脑室穿刺释放脑脊液的方法应对骨窗区脑膨出，所有患者颅骨修补术后均无明显并发症发生，可说明对于合并脑室扩张的颅骨缺损患者早期优先进行颅骨修补术是可行的和安全的。

另外，多项研究表明颅骨缺损是导致或加重脑积水的重要原因，早期行颅骨修补术可改善患者的神经功能[11]。术前即使存在明显脑室扩张及脑膨出的患者，颅骨修补术后短时间内脑积水症状并无明显加重，且更多患者存在一段时间内的稳定好转期，甚至部分病例症状持续缓解。分析原因如下：（1）去骨瓣减压术后很多患者发生脑室扩张的原因是由于颅骨缺损导致的脑脊液动力学异常，而颅骨修补术后可使脑脊液动力学异常得到明显的改善，且可能通过改善蛛网膜颗粒的单向阀门的通道压力而促进脑脊液的吸收，从而使脑积水症状得到部分缓解[11-13]。（2）颅骨修补术后，可通过脑血管储备功能的改善而增加脑灌注，从而促进脑代谢及神经功能的进一步恢复[14]。（3）对于严重脑积水脑室扩张造成的脑膨出，由于颅骨修补术中直接穿刺脑室释放了大量的脑脊液（70～100 mL），而且颅骨修补后保证了颅腔的稳定性，使中重度脑室扩张患者经此措施进行颅骨修补后，脑积水症状反而短暂好转。利用这一窗口期，加强营养支持治疗，使受到颅骨修补术创伤打击的机体尽快恢复抵抗力，为后期的脑积水稳定分流创造条件。虽然在颅骨修补术的后期，多数病例脑积水症状还会逐渐显现出来，最终需要脑脊液的分流术来解决根本问题，但是仍有部分病例在行颅骨修补术后，原脑室扩张、脑积水症状是持续缓解的。本研究中有4例颅骨修补术前脑室扩张及脑膨出明显的患者，在颅骨修补术后脑积水症状反而持续好转且长期稳定缓解，而最终免于行脑脊液分流术。对于此类患者行颅骨修补术后有利于脑脊液动力学的稳定且利于脑积水症状的缓解，这也是笔者主张对于PTH合并颅骨缺损患者要优先考虑行颅骨修补术的重要原因。

分流过度和分流不足亦是脑积水分流术后常见的两大并发症，谢腾等[15]报道颅骨缺损状态时先行V-P分流术后出现皮瓣塌陷综合征，颅骨修补前反复对分流阀门调压临床症状无改善。皮瓣塌陷综合征对于存在颅骨缺损情况下行V-P分流术的患者比较常见，实为随着骨窗区的塌陷而出现的反常性脑疝情况，严重影响大脑、间脑和脑干功能，甚至危及生命。其不仅大大增加了后期行颅骨修补术的难度，也增加了术后硬膜下积液、颅内出血及感染等并发症的发生率，即使通过可调压阀门调整压力，仍难以在分流过度和分流不足之间找到脑脊液的稳态分流，而优先进行颅骨修补术可以彻底避免上述情况发生。原因在于先通过颅骨修补修复颅腔的完整性进而维持颅腔体积恒定后，更容易使后期进行的脑积水分流术找到平衡点而保持脑脊液的稳态分流，进一步利于维持颅内压的相对稳定，从而稳步促进间质性脑水肿的缓解及神经功能的进一步恢复。

综上所述，对于PTH合并颅骨缺损患者，优先进行颅骨修补而后根据脑积水症状择期再以可调压分流管行脑脊液分流术的分期手术策略方案是切实可行的方法，在提高救治率及减少术后并发症方面，具有明显的可行性优势，值得进一步深入研究。