全膝关节置换术后患者早期疼痛的影响因素及护理研究进展

刘璟

天津市黄河医院 (天津 300110)

目前，临床常采用人工全膝关节置换术治疗膝关节疾病患者，如膝关节骨关节炎、创伤性骨关节、类风湿性关节炎患者等。尤其是近年来，随着假体设计和手术操作技术的不断进步，使全膝关节置换术患者的预后明显改善。研究指出，仍有10%～34%的患者在全膝关节置换术后存在疼痛症状，且疼痛程度较重。如不及时给予有效的疼痛护理，可直接影响患者早期功能锻炼，不利于肢体功能康复[1]。随着社会经济的发展及生活水平的提高，越来越多的人重视手术疗效的主观体验，其中术后疼痛为重要评价指标。因此，如何减轻全膝关节置换术后早期疼痛是临床工作的重要问题。研究发现，准确判断术后早期疼痛产生原因、尽早给予干预措施，可明显缓解患者疼痛症状[2]。现就全膝关节置换术后患者早期疼痛的影响因素及护理研究进展进行如下综述。

1 全膝关节置换术后患者早期疼痛的影响因素

1.1 关节内、关节外因素

张苏玲[3]回顾性分析50例全膝关节置换术后出现疼痛患者的临床资料，发现术后疼痛产生的原因包括关节内因素(感染、膝关节不稳、对线不良、关节线异常、假体松动或失败、膝关节粘连、伸膝装置异常)和关节外因素(髋关节病变、腰椎病变、神经源性疼痛、血管病变、交感神经反射性营养不良等)，其中关节内因素是主要因素，约占86%，以膝关节不稳、假体松动、伸膝装置异常较为常见；而关节外因素约占14%，以髋关节病变和腰椎病变较为常见。

1.2 术前不良心理因素

大多数患者因对全膝关节置换术的认知不全面，术前普遍出现焦虑、紧张、恐惧等心理，易降低患者术后对疼痛的耐受力。韩颖等[4]研究中，分别于手术前、后不同时间点采用视觉模拟评分法(VAS)和状态-特质焦虑问卷(STAI)对41例行膝关节置换患者的焦虑和疼痛情况进行调查和分析，结果发现，患者术前焦虑评分与常模比较具有明显差异，且术后疼痛与术前焦虑水平存在相关性。

1.3 术中止血带的应用

全膝关节置换术中全程运用止血带能维持手术野清洁，缩短手术时间。但段国庆和任春凤[5]研究中，随机将行全膝关节置换术的100例膝关节骨性关节炎患者分为短时组(仅于术中截骨完成后至假体安装完成期间使用止血带)和全程组(手术开始至假体安装完成期间使用止血带)，结果发现，全程组术后第1天疼痛评分及术后早期并发症发生率均较短时组高。由此可见，术中全程运用止血带是引起全膝关节置换术后早期疼痛的原因之一。但由于该研究样本量小、研究不够全面，还需进一步临床研究。

1.4 术后康复功能锻炼

术后早期功能锻炼与全膝关节置换术后疼痛密切相关，即早期进行康复运动，可明显减轻术后疼痛程度，改善关节功能，有益于患者身体恢复。杨雁峰等[6]调查发现，约有88%的患者全膝关节置换术后存在疼痛症状，且术后功能锻炼会加重疼痛程度，进而放弃功能锻炼，一定程度上影响了患者关节功能恢复。

1.5 一般人口学因素

一般人口学因素主要包括性别、年龄和体重指数，目前临床尚未明确术后疼痛与一般人口学因素的相关性。史斌等[7]研究中，分别于术后12、24、48 h采用视觉模拟评分法(VAS)对行人工膝关节置换术的160例膝关节骨性关节炎患者疼痛情况进行评估，并应用Pearson相关分析及多重线性回归分析分别对术后各时间点VAS评分与患者年龄、性别、体重指数的关系进行统计分析，结果显示，性别、体重指数与膝关节置换术后各时间点VAS评分呈正相关，年龄与术后各时间点VAS评分呈负相关。由此说明，患者年龄、性别和体重指数均是全膝关节置换术后疼痛的影响因素。但关于年龄、性别和体重指数对于全膝关节置换术后早期疼痛的影响，仍需进一步深入探讨。

2 全膝关节置换术后患者早期疼痛的护理干预

2.1 超前镇痛

超前镇痛概念最早由Crile提出，随着镇痛研究的不断深入，超前镇痛概念和内容也随之更新和修正。超前镇痛是指手术前、中、后均给予镇痛药物，以预防术后疼痛。目前，临床上用于超前镇痛的药物较多，根据作用靶点和机制的不同分为4类，即阿片类药物、局部麻醉药物、非甾体药物和α2-肾上腺素受体激动剂。尤琳娜[8]研究也表明，采取超前镇痛，能减轻全膝关节置换术后早期疼痛症状，且与情志护理结合应用效果更佳。

2.2 建立规范的疼痛护理流程

龚雅萍等[9]研究中，将82例全膝关节置换老年患者随机分为两组，对照组予以传统疼痛护理措施，观察组采用程序化疼痛护理流程，即疼痛教育、疼痛评估、心理护理、个性化镇痛等，结果发现，建立和应用程序化疼痛护理流程，不仅能够显著减轻全膝关节置换术后疼痛，还降低术后镇痛治疗并发症发生率，有助于提高疼痛护理满意度，恢复关节功能。由此说明，建立合理、系统的疼痛护理流程显得尤为重要。

2.2.1疼痛教育

疼痛健康教育是指向患者系统普及疼痛相关知识，包括疼痛概念、疼痛程度正确描述方法、疼痛的不良反应、术后镇痛措施、常用镇痛药物的目的、用法及不良反应等。通过疼痛教育，可使患者正确认识术后疼痛，掌握缓解疼痛的方法，有利于减轻全膝关节置换术后早期疼痛。郭月等[10]检索中国学术期刊、Cochrane Library、中国生物医学文献等数据库中关于术前疼痛教育减轻膝关节置换术患者术后疼痛效果的随机对照试验，结果发现，实施术前疼痛教育能明显降低膝关节置换术患者术后疼痛程度。

2.2.2心理护理

杨辉霞和张细顺[11]研究认为，全膝关节置换术患者保持良好的心情，能提高疼痛耐受力，降低术后疼痛感。因此，护理人员应主动与患者沟通，了解其心理变化，加强心理疏导，缓解患者紧张、恐惧感，减轻心理压力，使患者心情舒畅。

2.2.3舒适护理

张良春[12]研究中，分别对医院行全膝关节置换术的60例患者给予常规护理和舒适护理干预，结果发现，与常规护理组相比，舒适护理组术后不同时间点疼痛评分均明显较低，且膝关节软组织肿胀程度较轻，由此可见，采用舒适护理，可减轻全膝关节置换术后患者疼痛程度。因此，护理人员应根据全膝关节置换术患者的年龄、性格特点、文化水平采取相应的舒适护理措施，即体位舒适护理、环境舒适护理等，以提高患者安全感，减轻疼痛。

2.2.4疼痛评估

准确评估疼痛程度是改善全膝关节置换术后早期疼痛的重要环节，即疼痛评分直接反映了患者疼痛变化，进而依据疼痛程度采取相应干预措施，可有效减轻疼痛。目前，临床常用的疼痛评估方法主要有3种，即视觉模拟评分法(VAS)、数字评分法(NRS)、面部表情疼痛评估法(FPS)。常敏等[13]研究也表明，实施疼痛评估及护理，能缓解膝关节置换术患者术后疼痛。

2.2.5多模式镇痛治疗及护理

多模式镇痛是联合应用不同作用的镇痛药物或联合多种镇痛方法，以最大限度提升镇痛效果，减少药物不良反应。庄华敏和李晓茵[14]研究指出，与单纯使用一种镇痛方法相比，多模式镇痛方法对全膝关节置换术围手术期患者的镇痛效果较为明显，且安全性较高。目前，全膝关节置换术中广泛使用的多模式镇痛方案是术前3 d、术前1 d及术前30 min使用塞来昔布；术中行神经阻滞；术后持续自控镇痛。但也有研究指出，在多模式镇痛治疗过程中应加强多模式镇痛理念的宣传和教育，改变患者术后疼痛的传统观念，消除其对多模式镇痛的疑虑和担忧，提高其遵医行为，取得患者的配合[15]。

综上所述，全膝关节置换术后早期疼痛由关节内因素、关节外因素、术前不良心理、术中止血带的运用、术后康复功能锻炼、年龄、性别等多因素引起。因此，在疼痛护理过程中应充分评估患者实际情况，了解引起术后早期疼痛的原因，采取有效、合理的干预措施，以减轻患者疼痛，促进关节功能恢复。