腹腔镜超声辅助射频消融术应用于原发性肝癌患者治疗中的研究进展

李楠，尤胜义

天津医科大学总医院普通外科 （天津 300052）

肝癌是世界第5大恶性肿瘤，其发病率与病死率在各种恶性肿瘤中居前列。手术切除是治疗肝癌患者的首选方式，但因该疾病起病隐匿，肿瘤易发生早期传播及转移，加之部分患者肝脏储备功能不足，易丧失手术切除机会或对手术不耐受，降低外科手术切除率[1]。近年来，射频消融术（radio frequency ablation，RFA）作为一种微创治疗技术广泛应用于临床，其射频消融的途径较多，包括开腹术中直视下射频消融、经皮超声介导射频消融、腹腔镜超声引导射频消融等，其中腹腔镜超声引导射频消融术（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）集腹腔镜与超声于一体，在晚期肝癌、小肝癌患者治疗中具有独特优势[2]。本研究就腹腔镜超声辅助RFA对原发性肝癌患者治疗的历史背景、治疗原理、适用范围、预后效果等情况进行综述。

1 历史背景

局部RFA因对周围脏器损伤小、安全性高等特点而广泛应用于不适合手术治疗的患者，具有良好的临床疗效，可显著降低并发症发生率。1990年Rossi等研究学者提出采取组织热疗经皮消融治疗肝肿瘤患者，射频消融过程中肿瘤组织可加热至60℃以上，致使肿瘤细胞蛋白质变性，破坏其磷脂双层结构，促使肿瘤细胞死亡，经热消融后可完全根除病灶，且消融范围与消融针长度、温度及治疗时间具有密切关系[3]。消融过程中产生的蒸汽微泡经超声检查显示为高回声，通过即时超声观察到热损伤区，这一现象为超声引导下射频消融提供了理论依据[4]。与手术切除比较，对于直径＜3 cm的小肝癌，RFA可获得相似效果，且具有更高的安全性。1997年，Siperste等首次将LRFA应用于肝转移性神经内分泌肿瘤患者中并取得了确切疗效，一次消融肿瘤完全坏死率为100%，并发症较低[5]。自此，LRFA被外科医师认定为是一种新型、安全、有效的肿瘤微创治疗技术而广泛应用于临床。

2 治疗原理

LRFA的治疗原理为在超声引导下，经腹腔镜途径穿刺，将射频电极插入肿瘤病灶，设置频率为460～500 kMz，射频电流促使周围组织中带电离子高速震荡摩擦生热，高温可致电极周围细胞发生凝固性坏死，促使一定范围内病灶因受热而损毁。RFA具有微创、可重复、安全等优点，但也存在一定的不足：由于病灶损毁范围有限，故仅适用于直径较小的肝癌，而对较大的肿瘤细胞疗效较差，具有较高的复发率[6]。腹腔镜手术中因触觉丧失，加之无法直视腹腔内深部脏器、腹膜后间隙病灶及邻近器官的解剖关系，导致肿瘤切除效果欠佳[7]。LRFA将腹腔镜技术与超声技术的优点进行了融合，解决了各自存在的不足，从而提高手术效果。

3 适应证与禁忌证

LRFA对各类肝癌患者均具有良好疗效，尤其适用于：（1）肝脏表面肝癌；（2）邻近第一、第二肝门等重要管道结构；（3）严重肝硬化、肝脏储备功能较差，肿瘤直径不超过5 cm；（4）合并胆囊炎、胆囊结石等疾病；（5）肝脏顶部，方便定位、观察，预防膈肌损伤；（6）多发性肝癌，可准确定位，及时发现遗留病灶；（7）转移性肝癌；（8）肝脏下部肝癌，可损伤邻近脏器[7]。同时LRFA使用范围有限，其禁忌证包括：（1）麻醉不耐受，全身状况较差；（2）合并严重心肝肾肺等功能不全患者；（3）严重凝血功能障碍患者；（4）晚期肝癌患者，合并腹水、黄疸等[8]。

4 应用效果

4.1 可查出术前未发现的新病灶

随着腹腔镜超声技术的发展，LRFA因具有极大的技术优势而广泛应用于临床，腹腔镜超声探头为高频探头，其肝超声图像的分辨率较高，可全面扫查肝部结构，尤其对肝内结节的分辨率可显著提高，其优势显著超过经皮超声。腹腔镜超声线阵探头扫描范围狭小，要求医师具有高超的技术与丰富的经验，以便快速探查肿瘤，设计进针途径，随着研究的深入，腹腔镜超声还具备扇面与凸阵探头，配备了穿刺引导线，可增大扫查范围，进一步提高肿瘤穿刺、消融的准确性；同时最新超声探头具有双向或四向弯曲功能与彩色多普勒血流成像，部分机型还可进行弹性成像与术中造影，从而发现术前影像学检查未发现的新病灶，其一次性肿瘤完全消融率可高达84%以上，显著高于经皮射频消融或开腹RFA[9-10]。而对于较大的肿瘤，可采取多针法多角度穿刺，叠加消融范围后实现完全覆盖，同时可分步骤、分区域处理，先消融远端，再退针消融近端，在腹腔镜超声引导下多角度扫查，腹腔镜下多角度进针[11]。

4.2 实现对肿瘤的准确定位

腹腔镜超声可准确定位，并确定原发性肝癌的病变程度，辨清周围血管与病灶的关系，明确有无肝脏、腹膜、腹腔淋巴结转移，从而确定肿瘤切除的可能性，帮助医师更好地抉择手术方式，探头可紧贴肝肿瘤表面进行扫描，高分辨率下可全程观察针道，避免肝动脉、门静脉及大的胆管损伤，从而减少胆瘘、出血、延误治疗等发生，保证患者的生命安全[12]。由于针道处在肝实质与腹壁两个重支点，如何在腹腔镜下准确而灵活地操作电极针已成为目前外科医师关注的重点话题。目前临床多采取避免直接穿刺肿瘤，而在穿刺部分肝实质过程中，在腹腔镜超声辅助引导下准确探查进入肿瘤的合适路径，从而最大程度上避免针道调整时引发种植转移[13]。

5 预后

有关研究指出，经皮肝肿瘤RFA的复发率为1.8%～14%，而LRFA术后复发率＜12%。导致LRFA局部复发的主要因素包括：（1）肿瘤直径较大（＞3.0 cm）；（2）肿瘤包膜不完整；（3）多发性肿瘤；（4）消融范围不足；（5）合并丙型病毒性肝炎；（6）血管侵犯[14]。但消融范围存在较大争议，消融范围越大，则局部复发率越低，消融范围越大，可导致剩余功能性肝体积越少，肝功能损伤越严重。通常认为，消融范围＞肿瘤边缘5 mm即具备足够的治疗效果。有关研究报道称，初次治疗以LRFA为主的亚洲患者，其5年生存率高达80%以上，其治疗效果与远期预后效果与手术医师技术与经验、凝固型坏死率、消融范围具有密切关系[15]。

6 小结

LRFA是当前研究的热点，可体现微创、精准的理念，是一种不可或缺的辅助检查手段与治疗手段，随着腹腔镜超声技术的不断改进，已被广大外科医师所认可并应用，可为医师提供实时影像，使其对病灶部位及病变程度做出准确评估，准确排除预期或预期未发现病变，弥补腹腔镜手术存在的不足，对于无法切除的小肝癌，毗邻肝内较大管道系统或肝周围脏器肝癌，LRFA均具有良好的治疗效果。但该术式对外科医师的操作要求较高，需具备良好的三维解剖、立体视觉技能，还应具备良好的判识读片能力与超声操作技能，如不具备上述技能，易增加并发症发生，给患者带来不可挽回的损失及风险，同时应把握射频消融的时间、射频范围及能力控制。