肝胆管结石患者的外科治疗研究现状

2019-02-27白彧沈云志

医疗装备 2019年7期

白彧，沈云志

天津市第三中心医院肝胆外科（天津 300170）

肝胆管结石是一种全球范围内常见且多发的疾病，欧洲国家发病率为10%～20%，我国胆石症患者约占普外科患者的11.53%，其中肝胆管结石在胆石症患者中占20%～30%。该疾病的发生多与寄生虫感染、肠道细菌感染及胆汁淤积等密切相关，且患者极易继发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、化脓胆管炎，严重威胁其身体健康[1]。目前，手术仍是治疗肝胆管结石患者的常用手段。但术后患者极易存在病变残留及胆道感染，且术后复发率较高，故需重视并确保治疗的安全性及有效性。

1 流行病学

肝胆管结石指左右肝管汇合处及以上各分支胆管内的结石，既可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。目前，该病多见于中国、朝鲜、日本及东南亚地区，而我国西南地区、沿海地区及香港、台湾为该疾病高发区。

2 发病机制

胆汁淤积、寄生虫感染、细菌感染均为引发肝胆管结石的重要因素，且以细菌感染最为常见；感染细菌主要来源于肠道，以厌氧菌、大肠杆菌最为常见。胆道感染时所产生的内生性葡萄糖醛酸苷酶及部分厌氧菌和大肠菌感染时所产生的β-葡萄糖醛酸苷酶均可使结合性胆红素水解生成游离胆红素并沉积。同时肝胆管结石形成的必要条件为胆汁淤积，只有发生胆汁淤积、滞留后，胆汁中的成分才能沉积并最终形成结石。此外，胆汁中的酸性粘多糖、粘蛋白、免疫球蛋白等大分子物质，脱落的上皮细胞、胆汁中金属游离子、炎性渗出物、寄生虫等均可参与结石的形成[2]。

3 分型

手术治疗需在明确疾病分型后实施。肝胆管结石的分型主要根据胆管有无狭窄、结石的分布、是否合并肝外胆管结石以及结石的化学成分等进行判断。目前，获得临床普遍认可的分型标准为：（1）Ⅰ型（区域型），在部分肝段的肝内胆管内局部可发现结石，且相应部位多伴有肝管狭窄、肝脏萎缩现象；（2）Ⅱ型（弥漫型），结石多分布在双侧叶胆管内；（3）E型（附加型），同时存在肝外胆管结石。通过对疾病进行准确分型，有利于临床诊断、治疗方案的制定与调整、外科手术安排、治疗效果评估及后期辅助治疗的实施。

4 非手术治疗

肝胆管结石患者的非手术治疗方式有药物溶石、体外冲击波碎石等。其中药物溶石受结石成分影响大，且服药周期长，效果不能确定，目前尚未研制出满意的制剂；体外冲击波碎石在肾结石患者的治疗中应用较为广泛，但其在肝胆管结石患者的治疗中无法解决胆管狭窄及排石等问题，故其临床应用存在很大局限性。

5 手术治疗

外科手术治疗可有效去除病灶、解除梗阻、取尽结石、确保引流通畅，并可在一定程度上防止复发，是治疗肝胆管结石患者的主要手段[3]。

5.1 常规手术

5.1.1 肝叶（段）切除术

根据病灶的不同，肝叶（段）切除术往往采用左、右半肝切除及肝左外叶切除等方式，可在切除病变部位的同时，维持正常肝功能。肝叶（段）切除术的优势在于能够彻底清除病变组织并减少结石复发，但该术式对医疗条件、医务人员操作水平的要求较高，一般基层医院无法进行。在特殊情况下，肝叶（段）切除术可与探查术、胆道镜联合进行取石。经相关研究发现，肝叶（段）切除术具有手术时间短、术中出血量少、结石清除率高等特点，可有效缩短患者住院时间，且术后并发症发生率较低，进一步证实了该术式在肝胆管结石患者治疗中的优势[4]。

5.1.2 胆管切开取石术

胆管切开取石术的优势是操作者能够在可视情况下将胆管切开并取出结石。李恩亮等[5]在第二肝门附近肝实质切开取石术治疗复杂性肝胆管结石患者的研究中，对13例患者均展开切开取石术治疗，术后康复出院12例，仅1例死亡，进一步证实了切开取石术的治疗优势。该术式操作较为便捷，但手术切口较大，患者需承受较大痛苦，不利于术后恢复，同时该术式采用器械在肝外胆管处取石，结石残留率较高。因此，建议在临床治疗中将胆管切开取石术与其他方式联合使用。

5.1.3 肝移植术

肝移植术适用于弥漫性并发胆汁性肝硬化、门静脉高压等肝胆管结石终末期患者，该类患者因无法耐受常规手术治疗，且常规手术治疗预后不够理想，因此多选择肝移植术进行治疗[6]。但肝移植术操作难度较大，成本及风险均较高，且需要有合适的供肝，故在临床上难以广泛应用。

5.1.4 肝门胆管狭窄修复重建术

肝胆管结石合并狭窄一直为临床治疗的难点，故成功取石的关键在于有效解决狭窄问题。长期以来，对于肝外胆管病变切除后的重建及胆道损伤修复多采用肠道吻合术，但经临床实践证实，该术式可引发反流性胆管炎，且术后感染率及复发率均较高。肝门胆管狭窄修复重建术可在排出结石的同时，采用胆囊、空肠瓣等进行补片修复，使肝门胆管狭窄被及时纠正[7]。

5.1.5 胆道内、外引流术

在胆管切开后重建胆道引流时，需确保引流通畅，这就要求引流管的口径足够大并与生理尽可能接近，同时可满足相关后续治疗。目前，胆道内引流术包括间质空肠胆管十二指肠吻合术、肝内胆管空肠Roux-Y吻合术、胆总管十二指肠吻合术等；胆道外引流术则以U管、T管引流术为主。术式的选择主要依据患者病情、结石处理情况、术者操作水平等决定；对于病情危重及老年患者多采用简单的T管引流术、胆总管十二指肠吻合术，以免加重患者肝脏负担。

5.2 微创外科治疗

随着微创技术、介入技术、内镜技术的发展与完善，掌握微创胆道外科手术及各种内镜技术的使用成为应用微创技术诊断与治疗肝胆管结石患者的关键。目前，经皮经肝胆管途径、腹腔镜途径、经十二指肠内镜途径为微创外科治疗该疾病患者的3种主要途径[8]。

5.2.1 纤维胆道镜

纤维胆道镜常被用于开放及腹腔镜手术中联合取石，近年来发展最为迅速的是胆胰管内窥镜手术及检查。纤维胆道镜配置有光学组件、手术与治疗工作槽，具有成像质量高，可弯曲灵活使用，可清晰观察到胆管内部情况等特点。不仅能够有效清除传统手术器械无法清除的结石，还可实施胆道狭窄扩张或病理检查。

5.2.2 腹腔镜

腹腔镜手术为临床常用的微创术式之一，是未来手术方法发展的一个必然趋势。该术式主要是在患者腹部做3～4个小切口（长度约1 cm），随后将特制管道插入其中，并在显示屏协助下进行肝部分切除、胆管切开取石。该术式切口小，对患者造成的损伤也相对较小，术后愈合较快。但该手术是在腹腔镜协助下完成的，无法暴露肝十二指肠、胆囊三角韧带严重粘连部位，且无法对腹膜炎患者进行治疗。

5.2.3 十二指肠镜

以往经十二指肠镜逆行胆管造影常被用于术前诊断、了解结石部位。目前，对于肝外胆管结石及结石位于左右肝管内的患者，可通过十二指肠镜在了解胆道病变后逆行取出结石，取石成功率可达80%～90%，但对于结石分布于二级以上胆管的患者取石成功率较低。

6 术后残留、复发的防治

现阶段外科手术仍为治疗肝胆管结石患者的最有效方式，但采取何种术式以取得最佳疗效仍为临床研究的热点[9]。为减少术后结石残留及复发，术中应尽可能将结石取尽，并合理解决肝胆管狭窄问题，术后则需坚持定期复查并积极做好长期随访工作，以做到早发现、早处理。对于复杂肝胆管结石患者或多次复发患者，应根据实际情况合理选择经皮盲袢胆道镜取石、经皮经肝胆管扩张术等治疗方式，若结石大于窦道孔径可实施激光碎石术、机械碎石等。